Ethische Aspekte der tiefen Hirnstimulation in der Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Zusammenfassung

Die tiefe Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation, DBS) wird derzeit zur Behandlung therapieresistenter psychiatrischer Erkrankungen erprobt. Neben Hoffnungen auf einen neuen therapeutischen Ansatz ergeben sich hieraus auch Fragen nach der ethischen Vertretbarkeit der DBS in der Behandlung psychisch Kranker. Mit Blick auf das therapeutische Potenzial der DBS werden im vorliegenden Beitrag ethische Aspekte einer Anwendung der DBS in der Psychiatrie und insbesondere mögliche Auswirkungen auf die Persönlichkeit und die Selbstbestimmung des Patienten analysiert. Es wird gezeigt, dass Persönlichkeitsveränderungen einerseits als nichtintendierte und ethisch potenziell problematische Nebeneffekte auftreten, gleichzeitig aber auch als legitimes Therapieziel intendiert sein können. Für die Selbstbestimmung des Patienten kann die DBS sowohl eine Gefährdung im Sinne einer Beeinträchtigung als auch eine Förderung darstellen. Die ethische Bewertung der DBS berücksichtigt einerseits das therapeutische Potenzial sowie die geringe Invasivität und Reversibilität des Verfahrens, andererseits die mit der Operation verbundenen Risiken, eine ungenügende Datenbasis aufgrund derzeit fehlender Langzeitstudien und mögliche auch längerfristige nicht abschätzbare Auswirkungen auf die Persönlichkeit und Selbstbestimmung des Patienten. Die ethische Abwägung führt zu dem Ergebnis, dass die DBS in der Therapie psychiatrischer Erkrankungen derzeit als Ultima Ratio in Betracht gezogen werden kann und vorzugsweise mit psychosozialen Maßnahmen kombiniert werden sollte. Eine zukünftige wissenschaftliche Evaluierung des Verfahrens sollte außerdem eine systematische Überprüfung von Persönlichkeitsveränderungen einbeziehen.

Abstract

Deep brain stimulation (DBS) is currently being tested as a possible treatment for treatment-refractory psychiatric disorders. Besides the hope set on this new therapeutic approach of DBS, there are at the same time doubts concerning the ethical acceptability in the treatment of individuals suffering from mental disorders. Taking the therapeutic benefit of DBS into account, the manuscript analyses ethical aspects of DBS application in psychiatry. In particular, possible effects on the patient’s personality and self-determination are scrutinized. It is shown that personality changes may either occur as unintended and potentially ethically troublesome side effects or may even be intended as legitimate therapy goals. The patient’s self-determination may be both, endangered and supported by DBS. The ethical assessment of DBS considers therapeutic benefits, the method’s minimal invasiveness and reversibility on the one hand, as well as surgery-related risks of DBS treatment, an insufficient data-base due to currently missing long-term studies and the possibility of as yet inestimable, potentially long-term effects on the patient’s personality and self-determination on the other hand. The ethical balancing arrives at the conclusion that DBS may be considered as ultima ratio in the treatment of psychiatric disorders and should preferably be combined with psychosocial measures. Furthermore, a prospective scientific evaluation of the procedure should include a systematic investigation of personality changes.

Schlüsselwörter

tiefe Hirnstimulation (DBS) - psychiatrische Erkrankungen - therapierefraktäre Depression - ethische Bewertung - Persönlichkeit - Selbstbestimmung

Keywords

deep brain stimulation (DBS) - psychiatric disorders - treatment-refractory major depression - ethical assessment - personality - self-determination

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1 Im Bereich motorischer Störungen wird die DBS hauptsächlich bei schwerem Tremor und Morbus Parkinson eingesetzt. Einen Überblick über Nutzen und Risiken der DBS bei diesen Erkrankungen gibt [4].

2 Von der Relevanz dieser Fragen zeugen u. a. die vom BMBF geförderte internationale Arbeitsgruppe „Ethical, Legal und Social Aspects of Deep Brain Stimulation – Health, Quality of Life and Personal Identity (ELSA-DBS)” und das von der Volkswagenstiftung geförderte internationale Projekt der Europäischen Akademie „Deep Brain Stimulation in Psychiatry. Guidance for Responsible Research and Application”.

3 Vgl. zum Beispiel „Schrittmacher für die Seele” im „Spiegel” vom 1.11.2008, „Kommt die gesteuerte Persönlichkeit?” in „Spektrum der Wissenschaft” im September 2007, „Bauteile für die Seele” in der „ZEIT” vom 16.8.2007 oder auch den Titel der ersten Jahrestagung des Deutschen Ethikrats „Der steuerbare Mensch? Über Einblicke und Eingriffe ins menschliche Gehirn”, die am 28.5.2009 in Berlin stattfand.

4 Für einen Überblick über ältere psychochirurgische Maßnahmen im Vergleich zu modernen neurochirurgischen Verfahren im psychiatrischen Bereich vgl. etwa [12]. Einen anschaulichen Eindruck der missbräuchlichen Anwendung der Lobotomie durch Walter Freeman vermittelt [13].

5 Northoff [17] beobachtet dies ebenfalls bei Patienten mit Morbus Parkinson nach Hirngewebstransplantationen oder Stimulationsverfahren.

6 Zu diesem Schluss kommen auch [5]: Die Autoren verstehen Persönlichkeit als ein Kontinuum aus basalen sensomotorischen und vegetativen Repräsentationen einerseits und komplexen kognitiven und emotionalen Repräsentationen andererseits. Folglich impliziere eine Veränderung der neuronalen Prozesse immer auch eine Veränderung von Kognition, Motivation und Verhalten und vice versa.

7 Da der Autonomiebegriff in der Philosophiegeschichte auf vielfältige Weise verstanden werden kann, wird hier in der Bemühung um eine Abgrenzung zu „Autonomie” etwa im von Immanuel Kant dargelegten Sinne der Begriff der Selbstbestimmung gewählt. Dementsprechend geht es nicht um eine Überprüfung der Vertretbarkeit möglicher Auswirkungen der DBS auf die aus Rationalität resultierende menschliche Fähigkeit zur Selbst-Gesetzgebung. Vielmehr gilt zu klären, ob der Patient in der DBS-Therapie an Selbstbestimmung bzw. an dem Vermögen, sein Leben aktiv zu gestalten, einbüßen oder ob im Gegenteil dieses Vermögen durch die DBS-Therapie gefördert werden kann.

8 Hinsichtlich der Aktivität des DBS-Patienten und des psychopharmazeutisch betreuten Patienten lässt sich kein großer Unterschied feststellen. Auch in der Pharmakotherapie wartet der Patient den Behandlungseffekt ab und trägt zum therapeutischen Prozess unmittelbar wenig bei. Dennoch beteiligt er sich im Vergleich aktiver und nimmt handelnd auf den Therapieverlauf Einfluss, indem er seine Medikamente regelmäßig einnimmt und sich auf diese Weise immer wieder neu für die Behandlung zu entscheiden hat.

9 Während die Anwendung der DBS zur Steigerung des Wohlbefindens „per Knopfdruck” bzw. per elektrischer Stimulation somit im therapeutischen Kontext auch unter Berücksichtigung möglicher Auswirkungen auf die Selbstbestimmung des Patienten als sinnvoll begründet werden kann, bleibt hier ungeklärt, welche Folgen die Steigerung des Wohlbefindens mit der DBS auf die Selbstbestimmung des nicht psychisch kranken Menschen haben könnte. Diese Diskussion, die unter dem Stichwort „Neuro-Enhancement” geführt wird, geht über die ethische Beurteilung des Verfahrens im therapeutischen Kontext hinaus und müsste deshalb gesondert betrachtet werden. Zur Diskussion des „Neuro-Enhancement” vgl. zum Beispiel [37] und [5]. Mit Blick auf die Selbstbestimmung des psychiatrischen Patienten in der DBS-Therapie ließe sich außerdem diskutieren, inwiefern diesem die Fähigkeit zugesprochen werden kann, in Form eines informed consent in die Behandlung einzuwilligen. Diese kontrovers geführte Diskussion (vgl. zum Beispiel [38] [39] [40] und [31]) soll hier jedoch ebenfalls nicht geführt werden.

10 Weitere Richtlinien wurden u. a. diskutiert von [41] und [42].