Hyperandrogenämie bei adoleszenten Mädchen – Grundlagen der Diagnostik und Therapie

Kernaussagen

Gesicherte Diagnose- und Therapiekriterien für peri- und pubertale Mädchen fehlen. Bisher bedient man sich den gängigen Strategien für Erwachsene. Immer mehr Arbeitsgruppen versuchen, wissenschaftlich basierte Diagnosekriterien und Therapieregime für Jugendliche zu erstellen, da gerade das Symptom Adipositas im Kindes- und Jugendalter zunimmt und sehr eng mit der Hyperandrogenämie vergesellschaftet ist [34]. Die Optimierung der sogenannten „Lifestyle”-Faktoren muss hier oberste Priorität haben – auch zur Vermeidung von Langzeitfolgen für die jungen Patientinnen.

Eine frühzeitige Diagnostik der Hyperandrogenämie ist notwendig, um die Ausprägungen der kutanen Androgenisierungserscheinung zu minimieren und den Mädchen geeignete Therapiestrategien an die Hand zu geben. Inwieweit eine frühzeitige Therapie einer Hyperandrogenämie Begleiterkrankungen reduziert oder ihr Entstehen verhindert, ist bisher noch nicht geklärt. Die frühe Diagnostik ist grundsätzlich dadurch erschwert, da Symptome wie Zyklusstörungen, Gewichtszunahme und Akne in den Formenkreis der Hyperandrogenämie gehören, aber auch physiologischerweise in der Pubertät gefunden werden können. Zur Diagnostik gehört neben einer gezielten Anamnese, die klinische Untersuchung und eine rationelle endokrinologische Diagnostik [34]. Die Schilddrüsenabklärung insbesondere bei adipösen hyperandrogenämischen Patientinnen gehört dazu, da schon eine subklinische Hypothyreose mit einer Zunahme der Hyperandrogenämie und Insulinresistenz einhergeht [35] [36]. In der Therapie hat sich in Anlehnung an die Therapie Erwachsener der Einsatz von OCP bei Mädchen mit ovarieller Hyperandrogenämie als Mittel der ersten Wahl bewährt. Auch bei adrenalen Enzymdefekten mit Hyperandrogenämie können diese OCP zur Therapie der kutanen Androgenisierung als Monotherapie eingesetzt werden.

Der primäre Einsatz von Mikropillen (< 30 µg Ethinylestradiol) ist möglich, da die wenigen Studien keinen Unterschied zu höher dosierten Pillen im Therapieeffekt gezeigt haben. Alternativ stehen OCP mit 30–35 µg Ethinylestradiol zur Verfügung. Es sind die entsprechenden Kontraindikationen und Risiken zu beachten. Im Vordergrund steht das Thrombose- und Embolierisiko. Empfehlungen zur Verwendung spezieller Wirkstoffkombinationen können aufgrund fehlender Vergleichsstudien nicht oder nur mit Einschränkung gegeben werden. Präparate mit einem antiandrogen wirkenden Gestagen erscheinen theoretisch sinnvoll, ein therapeutischer Vorteil konnte aber nur bei der Therapie der Akne für cyproteronacetathaltige und chlormadinonacetathaltige Präparate gezeigt werden. Drospirenon scheint bei Mädchen mit Übergewicht und / oder Insulinresistenz hinsichtlich der metabolischen Stoffwechselsituation neutral zu sein, hinzu kommt die Reduktion der Wassereinlagerung und die damit geringer ausgeprägte Gewichtszunahme und die Verfügbarkeit in Kombination mit 20 µg Ethinylestradiol.
Die Therapie mit Metformin ist im Rahmen des „Off-Label-Use” möglich, aber nicht als Erstlinien-Therapie zu empfehlen. Beim „Off-Label-Use” sind entsprechende Rahmenbedingungen zu beachten. Hinsichtlich der Gewichtsreduktion kann der Einsatz von Metformin aber in einigen Fällen durchaus sinnvoll sein.
Die zur Behandlung der kutanen Androgenisierung zugelassenen OCP können aufgrund der Zulassung dieser Medikamente zulasten der GKV verordnet werden. Da aber Mädchen bzw. junge Frauen bis zum 20. Lebensjahr alle Kontrazeptiva erstattet bekommen, sollte die Zulassung nicht der primäre Grund sein, diese Medikamente zu verordnen.

Neben der klassischen Therapie der Hyperandrogenämie mit OCP sollte bei Mädchen auch an die Möglichkeit der Hormontherapie mit einem Gestagen und natürlichen Estradiolderivaten als Östrogenkomponente gedacht werden, wenn keine Kontrazeption gewünscht oder notwendig ist. Estradiolvalerat bietet im Gegensatz zum Ethinylestradiol ein niedrigeres Nebenwirkungsprofil in Bezug auf das Gerinnungs- und Renin-Angiotensin-System und damit ein geringeres Thrombose- und Embolierisiko. Der Effekt auf die Anhebung der SHBG-Spiegel (Hauptwirkmechanismus der OCP) ist allerdings unter Estradiolvalerat niedriger als durch Ethinylestradiol und somit auch der antiandrogene Effekt. In Kauf genommen werden muss auch eine schlechtere „Zyklusstabilität”. Zum langfristigen Therapieeffekt liegen derzeit keine Daten vor.

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