Depressionsbehandlung in der Hausarztpraxis

Pro

Hausärzte stellen im Gesundheitswesen in der Regel die primäre Anlaufstelle für Patienten dar. Auch bei der Behandlung von Depressionen spielt das hausärztliche Setting eine große Rolle. So werden etwa ein Drittel bis die Hälfte aller depressiven Erwachsenen und sogar zwei Drittel der depressiv älteren Patienten hausärztlich behandelt [1].

Diagnosestellung

Die Erstdiagnose einer Depression stellt häufig eine Herausforderung für den behandelnden Arzt dar, da etwa zwei Drittel der Patienten sich zunächst mit unspezifischen Symptomen vorstellen. Neben den „klassischen” Haupt- und Nebendiagnosekriterien nach ICD-10 und DSM-IV einer Depression gibt es eine Reihe weiterer Signalsituationen (engl. „red flags”) in der hausärztlichen Praxis, in welchen der Hausarzt eine strukturierte Depressionsdiagnostik durchführen sollte, so z. B. bei häufigem Sprechstundenbesuch mit wechselnden Beschwerden, bei Beschwerden ohne körperliche Ursache, bei chronischen Schmerzen, bei Nervosität oder Schlaflosigkeit, bei neu aufgetretenem Verschreibungswunsch von Schlaf- und Beruhigungsmitteln etc. [2] [3].

Der Hausarzt hat hier gegenüber dem Psychiater den Vorteil, dass die Patienten in der Regel bereits längerfristig bei ihm in Behandlung sind und eine vertrauensvolle Beziehung zu ihm aufgebaut haben. Viele sieht er regelmäßig, beispielsweise im Rahmen von Früherkennungsuntersuchungen oder bei der Verschreibung von neuen Rezepten. Diese Umstände sowie die in der Regel gute Erreichbarkeit durch räumliche Nähe können dem Patienten einen Besuch beim Hausarzt erleichtern. Durch die Rolle als „Familienarzt” kennt der Hausarzt zudem das familiäre Umfeld und erhält wichtige Informationen durch Angehörige („Mein Mann hat sich so verändert, Herr Doktor”) und weiß um belastende Ereignisse (Verlust des Arbeitsplatzes, Tod eines nahen Angehörigen etc.). Im hausärztlichen Praxisalltag bieten sich somit eine Reihe von Situationen, um auf solche „red flags” aufmerksam zu werden und damit einer nicht direkt präsentierten Depression zu erkennen.

Handelt es sich dagegen um eine rezidivierende Episode einer Depression oder kennt der Patient seine Krankheit und wünscht eine Betreuung durch (s)einen Psychiater, muss ihm dies selbstverständlich ermöglicht werden.

Wiederholt werden Hausärzte wegen unzureichender oder verspäteter Diagnosestellung von Depressionen kritisiert – so zeigen ältere Studien, dass bis zu 50 % der Patienten vom Hausarzt nicht adäquat erkannt werden. Diese Untersuchungen beziehen sich aber zumeist nur auf eine Stichtagsuntersuchung, was nicht der Realität in der Hausarztpraxis entspricht. Tyrer etwa kann in seiner Arbeit von 2009 zeigen, dass die hausärztliche Einschätzung des longitudinalen Gesamtbildes reinen Screeningfragen überlegen ist [4].

Therapie und Betreuung depressiver Patienten

Nach Diskussionen um die Wirksamkeit und Indikation von Antidepressiva und der damit einhergehenden Verunsicherung bezüglich der optimalen Pharmakotherapie für depressive Patienten konnten Ende 2009 mit der S3- bzw. Nationalen Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression” evidenzbasierte Empfehlungen für Deutschland gegeben werden, die zuvor von allen relevanten Fachgesellschaften konsentiert wurden [5] [6].

Die Empfehlungen dieser Leitlinie sehen bei einer leichten Depression nach Aufklärung und Psychoedukation eine sogenannte „aktiv-abwartende Begleitung” über 14 Tage vor – ein für den Hausarzt typischerweise vertrautes Vorgehen (engl. „watchful waiting”). Als weitere Therapieoption bei anhaltender oder sich verschlechternder Symptomatik wird dann die Überweisung zum Psychotherapeuten empfohlen. Eine antidepressive Pharmakotherapie sollte bei der leichten Depression eher zurückhaltend eingesetzt werden. Bei Präferenz des Patienten, zuvorigem guten Ansprechen auf ein Antidepressivum oder einer Vorgeschichte mit mittelschwerer bis schwerer Depression sollte selbstverständlich eine Pharmakotherapie erwogen werden.

Inwieweit bei fehlendem Erfolg der Pharmakotherapie eine Modifikation (Erhöhung der Dosis, Umstellung des Medikaments etc.) dann noch durch den Hausarzt durchgeführt wird, hängt sicherlich von seinen Erfahrungen und Vorkenntnissen ab. Auch bei fehlender Besserung trotz psychotherapeutischer Behandlung sollte spätestens nach 3 Monaten ein psychiatrischer Kollege hinzugezogen werden. Weitere Indikationen für eine Überweisung zum Facharzt sind eine schwere oder psychotische Depression, komplizierte Verläufe und Suizidalität. Hier ist ggf. auch eine sofortige stationäre Einweisung angezeigt. Auch bei Unsicherheit in der Diagnose oder bei Vorliegen von komorbiden anderen psychischen Störungen sollte der Hausarzt den psychiatrischen Kollegen hinzuziehen.

Dem Hausarzt obliegt eine koordinierende Funktion, was auch bei der Behandlung der Depression von Bedeutung ist. Hier liegt die Bedeutung v. a. in der verbesserten Koordination von schnittstellenübergreifenden Behandlungen (z. B. beim Übergang von stationärer zu ambulanter Behandlung).

Optimierung der hausärztlichen Versorgung depressiver Patienten

Mittels Case-Management durch Medizinische Fachangestellte in Hausarztpraxen lässt sich die Einhaltung der Therapie (engl. adherence) und der Verlauf der Depression günstig beeinflussen. In der Studie „Primary Care Monitoring for Depressive Patients Trial” wurden die Symptome durch regelmäßige telefonische Anrufe bei depressiven Patienten durch speziell geschulte medizinische Fachangestellte zusätzlich (!) zur ärztlichen Betreuung signifikant verbessert [7].

Suizidalität in der Hausarztpraxis

Die Patientengruppe, die am häufigsten von Suizidalität betroffen ist, sind Patienten mit Depressionen – je schwerer die Depression, umso höher das Risiko für Suizidalität. Etwa 75 % der Patienten, die Suizid begehen, haben innerhalb des letzten Jahres und fast die Hälfte innerhalb eines Monats vor ihrem Tod ihren Hausarzt aufgesucht. Daher wird der hausärztlich-ambulanten Versorgung für die Suizidprävention ein besonderes Potenzial zugesprochen [8].

Problematisch bei der Betreuung depressiver Patienten ist nach wie vor die gefürchtete Stigmatisierung durch eine psychische Erkrankung. Auch sind Vorurteile wie „Antidepressiva machen abhängig” noch weitverbreitet und erschweren eine adäquate Therapie. Durch Projekte wie das „Bündnis gegen Depression” wird hier erfolgreich Aufklärungsarbeit geleistet und versucht, Vorurteile und Ängste in der Bevölkerung abzubauen [9]. Der Hausarzt stellt dabei eine niedrigschwellige Anlaufstelle dar und erreicht somit auch die Patienten, die bei oft langen Wartezeiten und z. T. schlechter Erreichbarkeit (insbesondere im ländlichen Raum) anderer Versorger, Hilfen brauchen.

Nur durch die enge Kooperation zwischen dem haus- und fachärztlichen sowie den psychotherapeutischen Professionen können depressive Patienten in unserem Gesundheitssystem aber letztendlich optimal versorgt werden.

Literatur

• 1 Loeb P. Unbefriedigende Behandlung der Depression – nur Sache des Hausarztes?.  Schweizerische Ärztezeitung. 2010;  91 4
• 2 Gensichen J, Huchzermeier C, Aldenhoff J B. et al . Signalsituationen für den Beginn einer strukturierten Depressionsdiagnostik in der Allgemeinarztpraxis – Eine praxis-kritische Einschätzung internationaler Leitlinien.  Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2005;  99 57-63
• 3 Torge M, Peitz M, Beyer M. et al . Am Anfang stehen oft nur diskrete Signale – Depressiv Erkrankte erkennen und behandeln.  Der Hausarzt. 2006;  5 40-44
• 4 Tyrer P. Are general practitioners really unable to diagnose depression?.  Lancet. 2009;  347 589-590
• 5 DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (Hrsg) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression .S3-Leitlinie / Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression-Langfassung, 1. Auflage 2009. Berlin, Düsseldorf; DGPPN, ÄZQ, AWMF 2009 Available from: http://www.dgppn.de, http://www.versorgungsleitlinien.de, www.awmf-leitlinien.de
• 6 Klesse C, Berger M, Bermejo I. et al . Evidenzbasierte Psychotherapie der Depression – Therapiepraxis nach der aktuellen S3-/Nationalen Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression”.  Psychotherapeut. 2010;  55 247-263
• 7 Gensichen J, Korff M von, Muth C. et al . Case management for depression by health care assistants in small primary care practices – a cluster randomized trial.  Ann Intern Med. 2009;  151 369-380
• 8 Schulberg H C, Bruce M L, Lee P W. et al . Preventing suicide in primary care patients: the primary care physician’s role.  Gen Hosp Psychiatry. 2004;  26 337-345
• 9 Deutsches Bündnis gegen Depression e.V .Available from: http://www.buendnis-depression.de .