LIA: Lebensqualität im Alter – Ein interdisziplinäres geriatrisches Projekt im Bayerischen Wald

Im Frühjahr 2007 lernten wir im Rahmen einer Hospitation fachübergreifende Teamgespräche in einer neurologischen Rehabilitationsklinik kennen. Erfolglos suchten wir daraufhin nach ähnlichen Projekten im ambulanten, hausärztlich zentrierten Bereich. Wir entschlossen uns, auch ohne Vorbilder ein interdisziplinäres Team aufzubauen und konnten die an der ambulanten medizinischen Versorgung beteiligten Fachgruppen für eine koordinierte und strukturierte Zusammenarbeit gewinnen.

Zur interdisziplinären Planung der ambulanten Therapie wird im Rahmen der Teambesprechung ein gemeinsames Vorgehen besprochen. Grundlage sind die bestehenden physischen und psychischen Erkrankungen des Patienten. Alle Beteiligten besuchen den Patienten und erstellen ein individuelles Konzept. Anhand der jeweils erhobenen Befunde erarbeitet das Team ein gemeinsames Konzept. Die einzelnen Therapieziele sind allen Beteiligten bekannt und werden von allen am Patienten tätigen Therapeuten regelmäßig abgefragt. Im Rahmen der monatlichen Sitzungen werden die einzelnen Fortschritte besprochen und weitere Möglichkeiten der Zusammenarbeit eruiert.

Alle Beteiligten profitieren von diesem Vorgehen: Patienten, Angehörige, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Pflegedienst und Medizinische Fachkraft sowie der betreuende Hausarzt. Dafür sprechen mehrere Indikatoren: Patienten lassen sich kontinuierlich im Projekt behandeln, das Team ist über den gesamten Zeitraum konstant gleich besetzt und aktiv, Angehörige von Patienten haben von unserem Projekt gehört und wünschen eine Betreuung, Krankenkassen und Medizinischer Dienst weisen Patienten und Angehörige auf unser Projekt hin.

In the spring of 2007, during a guest training period as invited guests of a neurological rehabilitation center, we became acquainted with discussions between experts from different spheres. Subsequently, we explored the realm of practical outpatient physicians for similar projects, but such projects did not exist. Hence, we resolved to set up an outpatient inter-disciplinary team even without any predecessors in the inter-disciplinary sphere of outpatient rehabilitation. We succeeded in obtaining the co-operation of the medical organisations concerned with outpatient medical care who agreed to participate in co-ordinated and structurally well-organised teamwork.

First of all, there must be a joint discussion on the procedure to be followed when planning to work on an outpatient basis. All discussions are based on the patient's presently existing physical and psychical diseases. All the persons involved in this particular project visit the patient and draw up their own individual concept. A common plan is then worked out based on the individual findings. Each of the involved physicians is aware of the other's findings and the treating therapists update themselves on everything detected and recommended by the investigators. Individual progress is jointly discussed every month to determine how to proceed further.

This procedure benefits all concerned including the family members, physiotherapists, ergotherapists, care personnel and medical personnel as well as the practising physician. Several indicators point in this direction. Patients are continually treated within this project, whereas the team continually consists of the same active members. Relatives and family members have been informed of this project and wish it to continue, whereas sickness insurance bodies and medical services point out our project to patients and their family members.

Key words

Geriatrics - quality of life - interdisciplinary - practising physician in his capacity as a “family doctor” - team - ambulatory

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