Pre-incisional, Single-Injection Paravertebral Block With Ropivacaine For Postoperative Analgesia After Breast Cancer Surgery

Abstract

Purpose: Breast cancer surgery – with or without axillary lymph node dissection – often results in significant early postoperative morbidity due to pain. Pre-incisional thoracic paravertebral block (TPVB) provides postoperative analgesia for up to 48 hours. We prospectively studied the quality of postoperative analgesia and the subjective well-being in patients who underwent breast cancer surgery under combined general anesthesia and TPVB. Materials and Methods: After institutional review board approval, 206 patients undergoing primary breast cancer surgery or subsequent reconstructive breast surgery under general anesthesia and TPVB (single-injection of ropivacaine 0.5 % 20 ml at the T3 level) were studied. The primary outcome variables were the pain scores at rest and with exercise, as determined by an 11-tier visual analog scale (0 = no pain, 10 = worst pain imaginable). Secondary variables included the frequency of supplemental intravenous analgesic medication, TPVB-related complications, and subjective satisfaction of the patients. Results: TPVB provided complete (VAS = 0) or effective analgesia (VAS ≤ 4) in 88.4 % of all patients during the entire observation period of 48 hours after surgery. Pain scores decreased significantly at 24 and 48 hours after surgery when compared to the first VAS value, which was determined on discharge from the post-anesthesia care unit (rest) or 6 hours after surgery (excercise), respectively (p < 0.001). Within the first 48 hours after surgery, 22 % of the patients requested metamizole or acetaminophen, while another 11 % required an additional opioid for pain relief. Patient satisfaction was high with the analgesic regimen, and was rated “excellent or good” by 181 (87.9 %) patients, “fair” (n = 14; 6.8 %) or “poor” (n = 11; 5.3 %). Two pneumothoraces occurred in our patients, which were TPVB-related complications. Conclusion: Combined general anesthesia and pre-incisional, single-injection TPVB for breast cancer surgery is an effective and technically simple analgesic regimen that produces a high level of patient satisfaction and procedural safety.

Zusammenfassung

Hintergrund: Eingriffe an der weiblichen Brust – mit oder ohne Axilladissektion – können aufgrund postoperativer Schmerzen zu einer signifikanten Morbidität führen. Eine präoperative thorakale Paravertebralblockade (TPVB) resultiert in einer bis zu 48-stündigen Analgesie. In einer prospektiven Untersuchung wurden die Qualität der postoperativen Analgesie und das subjektive Wohlbefinden von Patientinnen nach onkologischen Eingriffen an der Brust in Allgemeinanästhesie, kombiniert mit einer TPVB, untersucht. Material und Methodik: Nach Zustimmung durch die Ethikkommission wurden 206 konsekutive Patientinnen, die sich einem primären onkologischen Eingriff an der Brust oder einem sekundären Brustaufbau nach Mammakarzinom unterzogen, in die Studie eingeschlossen. Alle Eingriffe erfolgten unter Allgemeinanästhesie und TPVB mit 20 ml Ropivacain 0,5 % auf Höhe Th3. Den primären Endpunkt der Studie bildeten die Schmerzstärken in Ruhe und bei Belastung, welche anhand einer 11-rangigen visuellen Analogskala erhoben wurden (0 = kein Schmerz, 10 = größtmöglicher Schmerz). Sekundäre Endpunkte stellten der postoperative Analgetikabedarf, TPVB-assoziierte Komplikationen sowie die subjektive Patientenzufriedenheit dar. Ergebnisse: Die TPVB erbrachte eine komplette (VAS = 0) bzw. effektive Analgesie (VAS ≤ 4) bei 88,4 % aller Patienten innerhalb der ersten 48 h postoperativ. Die Schmerzstärken nahmen nach 24 bzw. 48 h postoperativ – verglichen mit der ersten erhobenen Schmerzstärke bei Verlegung aus dem Aufwachraum (in Ruhe) bzw. 6 h postoperativ (bei Belastung) – signifikant ab (p < 0,001). Innerhalb der ersten 48 h postoperativ benötigten 22 % der Patientinnen zusätzlich Metamizol oder Paracetamol, weitere 11 % ein Opioid. Die subjektive Zufriedenheit mit dem angewendeten Verfahren wurde von 87,9 % der Patientinnen als „exzellent“ oder „gut“, von 6,8 % als „ausreichend“ und von 5,3 % als „unzureichend“ beurteilt. Im Rahmen der TPVB-Anlage kam es bei 2 Patientinnen zu einem Pneumothorax, der in einem Fall die Anlage einer Thoraxdrainage erforderte. Schlussfolgerung: Die Kombination aus Allgemeinanästhesie und präoperativer TPVB für mammachirurgische Eingriffe ist ein effizientes und technisch einfaches Verfahren, das ein hohes Maß an Patientenzufriedenheit und Sicherheit bietet.

Key words

breast cancer - effective analgesia - thoracic paravertebral block - reconstructive surgery

Schlüsselwörter

Brustkrebs - effektive Analgesie - thorakale Paravertebralblockade - Brustaufbau

References

• 1 American Cancer Society .Breast Cancer Facts and Figures 2007 – 2008. Atlanta, GA; American Cancer Society, Inc. 2007
• 2 Byhahn C, Meininger D. Thoracic paravertebral block.  Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2009;  44 530-542
• 3 Eason M J, Wyatt R. Thoracic paravertebral bock – a reappraisal.  Anaesthesia. 1979;  34 638-642
• 4 Marret E, Bazelly B, Taylor G et al. Paravertebral block with ropivacaine 0.5 % versus systemic analgesia for pain relief after thoracotomy.  Ann Thorac Surg. 2005;  79 2109-2113
• 5 Davies R G, Myles P S, Graham J M. A comparison of analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs. epidural blockade for thoracotomy – a systematic review and meta-analysis of randomized trials.  Br J Anaesth. 2006;  96 418-426
• 6 Kairaluoma P M, Bachmann M S, Korpinen A K et al. Single-injection paravertebral block before general anesthesia enhances analgesia after breast cancer surgery with and without associated lymph node biopsy.  Anesth Analg. 2004;  99 1837-1843
• 7 Moller J F, Nikolajsen L, Rodt S A et al. Thoracic paravertebral block for breast cancer surgery. A randomized double-blind study.  Anesth Analg. 2007;  105 1848-1851
• 8 Coveney E, Weltz C R, Greengrass R et al. Use of paravertebral block anesthesia in the surgical management of breast cancer.  Ann Surg. 1998;  227 496-501
• 9 Iohom G, Abdalla H, O'Brien J et al. The associations between severity of early postoperative pain, chronic postsurgical pain and plasma concentrations of stable nitric oxide products after breast surgery.  Anesth Analg. 2006;  103 995-1000
• 10 Kairaluoma P M, Bachmann M S, Rosenberg P H et al. Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery.  Anesth Analg. 2006;  103 703-708
• 11 Exadaktylos A K, Buggy D J, Moriarty D C et al. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis?.  Anesthesiology. 2006;  105 660-664
• 12 Aldrete J A, Kroulik D. A postanesthetic recovery score.  Anesth Analg. 1970;  49 924-934
• 13 Weber A, Fournier R, Van Gessel E et al. Epinephrine does not prolong the analgesia of 20 mL ropivacaine 0.5 % or 0.2 % in a femoral three-in-one block.  Anesth Analg. 2001;  93 1327-1331
• 14 Hura G, Knapik P, Misiolek H et al. Sensory blockade after thoracic paravertebral injection of ropivacaine or bupivacaine.  Eur J Anaesthesiol. 2006;  23 658-664
• 15 Karmakar M K, Ho A M, Law B K et al. Arterial and venous pharmacokinetics of ropivacaine with and without epinephrine after thoracic paravertebral block.  Anesthesiology. 2005;  103 704-711
• 16 Zink W, Graf B M. The toxicity of local anesthetics: the place of ropivacaine and levobupivacaine.  Curr Opin Anaesthesiol. 2008;  21 645-650
• 17 Lichtenstein D, Mezière G, Lascols N et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax.  Crit Care Med. 2005;  33 1231-1238
• 18 Tasmuth T, von Smitten K, Kalso E. Pain and other symptoms during the first year after radical and conservative surgery for breast cancer.  Br J Cancer. 1996;  74 2024-2031
• 19 Jung B F, Ahrendt G M, Oaklander A L et al. Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update.  Pain. 2003;  104 1-13
• 20 Tasmuth T, von Smitten K, Hietanen P et al. Pain and other symptoms after different treatment modalities of breast cancer.  Ann Oncol. 1995;  6 453-459