Präklinisches Management akuter Blutungen

Kernaussagen

• Die akute Blutung, ob Traumafolge oder nicht traumatischer Genese, stellt ein vital bedrohliches Krankheitsbild dar, welches ein multidisziplinäres und zeiteffizientes Management durch den behandelnden Notarzt erfordert.

• Die wirksamste Therapie des blutenden Patienten bleibt, falls die Blutungsquelle zugänglich ist, die Beendigung der Blutung. Diagnose und Therapie eines hämorrhagischen Schocksyndroms müssen simultan eingeleitet werden. Da die Blutungsquelle sich aber meist einer kausalen Therapie durch den Notarzt entzieht, besteht neben der Basisversorgung eine dringliche Transportpriorität.

• Die Ersteinschätzung und die anschließende Basisversorgung des Patienten sollte gemäß dem in der Traumatologie bewährten Konzept des ATLS/PHTLS erfolgen, unabhängig davon, ob eine Traumafolge oder eine traumaunabhängige Blutung vorliegt.

• Die Entwicklung eines hämorrhagischen Schocks stellt ein dynamisches Ereignis dar, das die stetige Reevaluation und eine entsprechende situationsgerechte Therapieanpassung zwingend erfordert.

• Atemwegsmanagement: Die Intubationsindikation ist nur bei Vorliegen einer respiratorischen Insuffizienz zu stellen, Hyperventilation und PEEP‐ Beatmung sind zu vermeiden

• Zugangsmanagement: Zwei großvolumige periphere Zugänge stellen die Mindestversorgung dar. Dabei bleibt das periphere Venensystem erste Wahl. Die Anlage eines ZVKs oder intraossäre Zugänge sind Ausnahmesituationen vorbehalten.

• Volumenmanagement: Eine endgültige evidenzbasierte Empfehlung zur Volumentherapie liegt zurzeit nicht vor. Die primäre Stabilisierung sollte gemäß ATLS bis zu einem antizipiertem Blutverlust von 2 Litern durch isotone Kristalloide vorgenommen werden, bei größeren (anzunehmenden) Blutverlusten sollte die Volumentherapie darüber hinaus durch kolloidale Infusionslösungen ergänzt werden. Bei Verdacht auf eine intraabdominelle Blutung infolge eines stumpfen Bauchtraumas, eine relevante intrathorakale Blutung oder eine instabile Beckenfraktur ist eine aggressive Volumentherapie kritisch zu hinterfragen. Im Falle einer unkontrollierbaren Blutung ist eine Beendigung letztendlich nur durch eine chirurgische Intervention möglich. In diesen Fällen konnte eine Verringerung der Letalität bei Anwendung der Volumentherapie gemäß dem Prinzip der permissiven Hypotension nachgewiesen werden. Dieses begrenzt den Zieldruck auf 80 mmHg. Als ergänzende Maßnahme kann bei schwerster Blutung durch sogenannte „small volume resuscitation“ ein weiterer Volumeneffekt erzielt werden.

Abdominaltraumata, Beckenverletzungen, Thoraxtraumata

• Ein erheblicher Verlust von Blutungsvolumina kann sich dem Auge des Primärbehandlers entziehen.

• Bei bestehender Blutung sollte die permissive Hypotension zur Anwendung kommen, da dadurch eine Mortalitätssenkung erzielt werden konnte. Es besteht Transportpriorität. Bei Nachweis oder Verdacht auf ein instabiles Becken ist eine äußere Kompression anzuwenden.

Extremitätenverletzungen

• Extremitätenblutungen sind in der Regel für den Notarzt gut erkennbar.

• Eine Kontrolle der Blutung ist meist durch Kompression zu erzielen. In seltenen Fällen kann eine Tourniquetbehandlung notwendig werden.

Blutungen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich

• Die Verlegung der Atemwege ist die häufigste Todesursache. Dementsprechend sind Atemwegssicherung und Aspirationsschutz prioritär.

• Blutungen im HNO‐Bereich dürfen nicht unterschätzt werden, da auch hier ein relevanter Blutverlust droht.

Gastrointestinale Blutungen

• In der Regel entstehen vital bedrohliche Blutungen eher durch Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt. Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt imponieren klinisch eher durch einen schleichenden chronischen Blutverlust.

• Bei unstillbaren Blutungen kann die Applikation von Ballontamponaden notwendig werden. Dabei kommen die Sengstaken-Blakemore-Sonde und die Linton-Nachlass-Sonde (Fundusvarizen) zum Einsatz.

Gynäkologische Blutungen

• Gynäkologische und geburtshilfliche Notfälle sind in der notärztlichen Versorgung sehr selten.

• Gefürchtet sind allerdings atone postpartale Blutungen und die Placenta praevia. In diesen Fällen muss neben einer Volumentherapie die Einleitung einer Tokolyse oder eine Therapie mit Oxytozin bereits präklinisch erfolgen.

Urologische Blutungen

• Auch akute relevante urologische Blutungen sind präklinisch selten.

• Das Leitsymptom der Makrohämaturie stellt meist keine akut lebensbedrohliche Notfallsituation dar.

• Neben der Basisnotfallversorgung kann eine Spasmolyse notwendig werden.

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