Apikale Chirurgie und retrograder Verschluss

Einleitung

Die apikale Chirurgie („Wurzelspitzenresektion“) hat seit der Einführung mikrochirurgischer Operationsprinzipien anfangs der 1990er-Jahre eine eigentliche Renaissance erfahren. Dies schlägt sich auch in der Anzahl publizierter klinischer und experimenteller Studien nieder. In diesem Zusammenhang ist besonders die Entwicklung der sog. Mikrospitzen zu erwähnen [[1]]. Diese Instrumente haben wegen der Vereinfachung und gleichzeitigen Verbesserung der retrograden Kavitätenpräparation die apikale Chirurgie revolutioniert. Weiterhin haben die zunehmende Benützung von optischen Vergrößerungshilfen, die Anwendung der neusten (mikrochirurgischen) Instrumente sowie die Forschung auf dem Gebiet der retrograden Füllungsmaterialien dazu beigetragen, die Ergebnisse der apikalen Chirurgie bzw. deren Voraussagbarkeit weiter zu optimieren. Der Gebrauch modernster Techniken und Materialien unter strikter Einhaltung des chirurgischen Protokolls bedeutet für den Patienten und den Behandler eine hohe Erfolgssicherheit in der apikalen Chirurgie.

Ziel und Definition der apikalen Chirurgie

Das Ziel der apikalen Chirurgie ist die Entfernung einer periapikalen bzw. periradikulären Pathologie, die nicht auf andere Weise therapierbar ist. Um eine Re-Infektion zu vermeiden, muss ein dichter Verschluss (retrograde Füllung) an der resezierten Wurzelspitze gelegt werden. Dadurch soll der Wiederaustritt von möglichen irritativen Faktoren (Bakterien, Toxine) aus undicht gefüllten oder ungefüllten Kanalanteilen in die periradikulären Gewebe verhindert werden, mit dem ultimativen Ziel der periapikalen bzw. periradikulären Geweberegeneration.

Die apikale Chirurgie gehört zum Gebiet der endodontischen Chirurgie. Letztere wird gemäß Konsensuspapier der Europäischen Gesellschaft für Endodontologie ESE [[2]] in 3 Bereiche eingeteilt (s. Infobox): Inzision und Drainage, apikale Chirurgie und andere endodontisch-chirurgische Eingriffe (dazu gehören: Verschluss von Perforationen, Wurzelamputation, Hemisektion/Zahnresektion, intentionelle Replantation).

Einteilung der endodontischen Chirurgie (nach ESE) Inzision und Drainage apikale Chirurgie andere endodontisch-chirurgische Eingriffe (Perforationsverschluss, Wurzelamputation, Hemisektion/Zahnresektion, intentionelle Replantation)

Der Begriff Wurzelspitzenresektion bezeichnet an sich nur einen einzelnen Schritt der verschiedenen chirurgischen Maßnahmen bei der apikalen Chirurgie. Die Bezeichnung apikale Chirurgie (oder periapikale oder periradikuläre Chirurgie) ist deshalb genauer bzw. umfassender und wird heute in der (vor allem englischen) Literatur bevorzugt. Zusätzlich finden sich auch die Begriffe chirurgische Endodontie oder apikale Mikrochirurgie, letzter Begriff vor allem im Zuge der anfangs der 1990er-Jahre in der Endodontologie eingeführten mikrochirurgischen Prinzipien.

Indikationen und Kontraindikationen

Da die Mehrheit der periapikalen Läsionen in Zusammenhang mit bakteriell bedingten, entzündlichen Veränderungen der Pulpa steht, ausgenommen seltene Fälle von entwicklungsbedingten Zysten oder Tumoren, ist das primäre Ziel der orthograden endodontischen Behandlung die Instrumentierung, die Desinfektion und der dichte Verschluss möglichst aller Wurzelkanalanteile. Aus verschiedenen Gründen (Wurzelkanalanatomie, blockierte Kanäle etc.) ist jedoch die Durchführung einer Wurzelkanalbehandlung bzw. endodontischen Revision nicht immer durchführbar oder mit Risiken verbunden. In diesen Fällen soll die apikale Chirurgie als Therapieoption zur Erhaltung des Zahnes in Betracht gezogen werden. Zusätzlich zu zahnmedizinischen Kriterien müssen auch patientenbezogene Aspekte wie allgemeinmedizinische, soziale, psychologische und finanzielle Faktoren sowie die Behandlungswünsche des Patienten bei der Therapieplanung berücksichtigt werden.

Gemäß Konsensuspapier der Europäischen Gesellschaft für Endodontologie [[2]] werden 4 Hauptindikationen für die apikale Chirurgie genannt:

1. radiologische Befunde einer apikalen Parodontitis und/oder Symptome assoziiert mit einem blockierten Wurzelkanal (die Obstruktion konnte nicht entfernt werden oder wurde als nicht durchführbar bewertet, oder die Risiken für den Zahn als zu groß eingeschätzt)

2. überstopftes Wurzelfüllmaterial mit klinischen oder radiologischen Befunden einer apikalen Parodontitis und/oder längerandauernde Symptome

3. persistierende oder exazerbierende Entzündung nach Wurzelkanalbehandlung, wenn eine Revision unangebracht erscheint

4. Perforation der Wurzel oder des Bodens der Pulpakammer, wobei es nicht möglich ist, die Perforation von orthograd zu verschließen

Indikationen zur apikalen Chirurgie (nach ESE) apikale Infektion bei blockiertem Wurzelkanal überstopftes Wurzelfüllmaterial mit Symptomen Revision der bestehenden Wurzelkanalbehandlung nicht möglich oder mit Risiken verbunden Perforation, die nicht von orthograd verschlossen werden kann

Von Wu et al. [[3]] wurde postuliert, dass eine rezidivierende Parodontitis meist mit einer ungenügenden Qualität der bestehenden Wurzelkanalbehandlung assoziiert ist, und deshalb primär eine Revision dieser Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden sollte. Hingegen ist die apikale Chirurgie gemäß diesen Autoren in folgenden Situationen indiziert:

• nicht zugängliche Infektion in den apikalen Wurzelanteilen

• extraradikuläre Infektion (inklusive durch die Aufbereitung des Kanals in den periapikalen Bereich transportiertes Dentin, welches Bakterien enthalten kann)

• echte radikuläre Zysten (nicht sog. „Taschenzysten“)

• Fremdkörperreaktionen, die eine Entfernung des Fremdmaterials benötigen

Merke: Keine apikale Chirurgie ohne Abwägung der Vor- und Nachteile alternativer Behandlungsmöglichkeiten, wie Revision der bestehenden Wurzelkanalbehandlung, Extraktion des Zahnes, oder (bei mehrwurzeligen Zähnen) Wurzelamputation/Zahnresektion.

Kontraindikationen für die Durchführung einer apikalen Chirurgie umfassen allgemeinmedizinische sowie zahnmedizinische Gründe, letztere vor allem strategische, parodontale und rekonstruktive Aspekte. Hat der mit apikaler Chirurgie zu behandelnde Zahn keinen Antagonisten oder wird er nicht in eine prothetische Lösung als Pfeilerzahn eingeplant, ist er also funktionslos, macht es keinen Sinn, eine apikale Chirurgie bei diesem Zahn durchzuführen.

Cave: Bei fortgeschrittenem parodontalem Gewebeverlust, insbesondere bei Furkationsbefall bei Molaren, sollten andere Therapiemaßnahmen als eine apikale Chirurgie in Betracht gezogen werden. Auch bei Zähnen, die nicht mehr restauriert oder rekonstruiert werden können, ist eine apikale Chirurgie kontraindiziert.

Bezüglich allgemeinmedizinischer Kontraindikationen entsprechen diese den Kontraindikationen für oralchirurgische Eingriffe aus allgemeinmedizinischer Sicht.

Präoperative Diagnostik

Für die Therapieplanung ist eine umfassende klinische und radiologische Diagnostik unumgänglich. Dabei sollen die für eine apikale Chirurgie prognostisch unsicheren Befunde erkannt werden, um allenfalls andere Therapiemaßnahmen durchzuführen.

Bei der klinischen und radiologischen Untersuchung vor einer apikalen Chirurgie sollen die folgenden Aspekte abgeklärt werden (s. [Infobox]): Funktion, Restauration, Parodontalzustand, endodontologische Versorgung, periapikale Läsion, chirurgischer Zugang, Ästhetik.

Diagnostikschritte vor einer apikalen Chirurgie Funktion des betroffenen Zahnes Qualität der bestehenden Restauration bzw. Restaurierbarkeit Parodontalzustand Qualität der bestehenden Wurzelkanalbehandlung Lage und Ausdehnung der periapikalen Läsion chirurgischer Zugang zur Läsion bzw. zur Wurzelspitze ästhetische Aspekte Funktion Fehlen die Gegenzähne eines für die apikale Chirurgie vorgesehenen Zahnes, macht es nur Sinn, die apikale Chirurgie durchzuführen, wenn der betreffende Zahn im Rahmen einer Gesamtplanung von strategischer Bedeutung ist, z. B. als Brückenpfeiler oder für die Verankerung eines Retentionselements im Wurzelkanal. Restauration Kosten und Aufwand einer komplexen Restauration bzw. Rekonstruktion eines Einzelzahns müssen gegen den Nutzen und die Prognose abgewogen werden, um beim betreffenden Zahn eine apikale Chirurgie durchzuführen. Merke: Nur provisorisch versorgte Zähne sollten nach der apikalen Chirurgie möglichst rasch definitiv versorgt werden. Ein Dilemma besteht jedoch darin, dass bei einem allfälligen Misserfolg der apikalen Chirurgie der ganze Zahn in seiner Prognose inklusive der neuen und teuren Rekonstruktion gefährdet ist. In solchen Situationen sollte deshalb mindestens eine 6-Monats-Kontrolle zur Beurteilung der periapikalen Heilung nach apikaler Chirurgie vor neuer Rekonstruktion abgewartet werden; im Gegensatz zur Standardsituation muss also nicht unbedingt ein ganzes Jahr bis zur Nachkontrolle gewartet werden. Merke: Die Qualität der bestehenden Restauration bzw. Rekonstruktion sollte unbedingt vor der apikalen Chirurgie beurteilt werden. Falls der Patient zum Bespiel aus ästhetischen Gründen eine neue Krone wünscht, sollte im Zuge dieser Behandlung zuerst mittels Revision der Wurzelkanalbehandlung eine periapikale Problematik therapiert werden, und die primäre Durchführung einer apikalen Chirurgie wird hinfällig. Parodontalzustand Die Erhebung des Parodontalzustands eines Zahnes (inklusive seiner Nachbarzähne!) vor Durchführung einer apikalen Chirurgie ist einer der wesentlichen Schritte bei der Erstuntersuchung des Patienten. Cave: Da viele dieser wurzelbehandelten Zähne mit Kronen versorgt sind, besteht das Risiko eines kontinuierlichen Attachmentverlusts [4]. Bei ausgeprägtem Attachmentverlust ist die Durchführung einer apikalen Chirurgie kontraindiziert, da durch die apikale Resektion weiteres Attachment verloren geht. Absolute Zahlen einer nötigen Mindesthöhe an Attachment können jedoch nicht genannt werden, da ein solcher Mindestwert von verschiedenen Faktoren abhängen kann: initiale Wurzellänge Wurzeldurchmesser Anzahl Wurzeln okkusale Belastung Rest-Taschentiefe Kondition des marginalen Gewebes Merke: Prä- oder intraoperativ nicht erkannte Knocheneinbrüche (approximal, lingual) können auch bei einwandfrei durchgeführter apikaler Chirurgie zu Misserfolgen führen (apikomarginale Läsionen). Endodontologische Versorgung Zähne ohne Wurzelkanalbehandlung sollten nicht einer apikalen Chirurgie zugeführt werden: Ausnahmen sind posttraumatische Kalzifizierungen des Pulpakanals. Grundsätzlich gilt „je besser die Qualität der bestehenden Wurzelkanalbehandlung, desto erfolgreicher die apikale Chirurgie“. Trotzdem macht es keinen Sinn, jeden endodontisch behandelten Zahn vor einer apikalen Chirurgie orthograd zu revidieren, insbesondere, wenn eine solche Revision mit technischen und biologischen Komplikationen für die Zahnwurzel assoziiert ist. Die Entfernung von großen und im Wurzelkanal verankerten Rekonstruktionen muss gut überlegt werden; in solchen Situationen kommt man unter Umständen mit der apikalen Chirurgie einfacher und kostengünstiger zum Ziel. Periapikale Läsion Mit der radiologischen Untersuchung soll die Lage und Ausdehnung der periapikalen Läsion möglichst exakt bestimmt werden. Standardmäßig wird eine Einzelzahnfilmaufnahme angefertigt. In der Oberkieferfront empfiehlt sich auch die Oberkieferaufbiss-Aufnahme. Im Molarenbereich kann eine Panoramaschichtaufnahme die Lagebeziehung zum Sinus maxillaris bzw. zum Canalis mandibulae darstellen. Seit der Einführung der digitalen Volumentomografie (DVT) in der Zahnmedizin hat sich die präoperative Röntgendiagnostik in der apikalen Chirurgie qualitativ deutlich verbessert. Vor allem im Prämolaren- und Molarenbereich erlaubt die 3-D‐Abklärung eine exakte Ausmessung der Läsion bzw. des chirurgischen Zugangs, aber auch eine eindeutige Zuordnung der Läsion zur betroffenen Wurzel bei mehrwurzligen Zähnen und zu anatomischen Nachbarstrukturen [5]. Optimal ist auch die Patienteninformation mit den 3-D‐Schichten direkt am Bildschirm. Um die Strahlenbelastung möglichst gering zu halten, empfiehlt sich bei der DVT‐Aufnahme, das kleinstmögliche verfügbare Aufnahmefenster zu wählen. Merke: Nutzen Sie bei der 3-D‐Diagnostik vor der apikalen Chirurgie die Möglichkeit der exakten Ausmessung der Lage und Größe der Läsion, der Distanz von der Knochenoberfläche zur Wurzelspitze sowie der Abstände zu kritischen anatomischen Nachbarstrukturen (Nachbarwurzeln, Mandibularkanal, Foramen mentale, Kieferhöhlenbuchten, Nasenboden). Chirurgischer Zugang Für die Durchführung des eigentlichen operativen Eingriffs ist die präoperative Einschätzung des chirurgischen Zugangs nicht unerheblich. Vor allem bei Unterkiefermolaren sollte mittels DVT die Distanz von der Kortikalisoberfläche bis zur Wurzelspitze bzw. bis zur lingualen Ausdehnung der periapikalen Läsion gemessen werden. Die Wurzelspitzen vor allem von zweiten Molaren können nach lingual bzw. palatinal gebogen sein, sodass der Zugang durch die davor liegenden Wurzeln der ersten Molaren erheblich beeinträchtigt ist. Bei zweiten Prämolaren und zweiten Molaren im Unterkiefer kann auch der nahe liegende Mandibularkanal den Zugang erschweren. Im Oberkiefer kann sich die Kieferhöhle mit Buchten um die Wurzeln der Molaren (auch bukkal!) ausdehnen, sodass ein transantraler Zugang, oder ein Zugang zu den Wurzelspitzen analog einer Sinusbodenelevation gewählt werden muss. In solchen Fällen ist eine präoperative 3-D‐Bildgebung unumgänglich. Merke: Der chirurgische Zugang zu den palatinalen Wurzeln der Oberkiefermolaren ist der schwierigste von allen Zugängen in der apikalen Chirurgie. Glücklicherweise sind diese Wurzeln selten Grund für eine apikale Chirurgie, die nur von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden sollte. Cave: Aus eigener Erfahrung kommt es bei der apikalen Chirurgie der palatinalen Wurzeln von Oberkiefermolaren auch häufig zu Eröffnungen der Kieferhöhle mit schwer kontrollierbaren Blutungen, welche eine saubere intraoperative Diagnostik und das Legen der retrograden Füllung deutlich erschweren. Ästhetik In der Oberkieferfront kann es infolge Rezessionen oder Narbenbildungen nach der apikalen Chirurgie zu ästhetisch störenden Veränderungen der Weichteile kommen. Ein nicht informierter Patient wird sich vor allem bei hoher Lachlinie daran stören. Er wird sich vielleicht auch darüber wundern, dass wohl das periapikale Problem mit dem Eingriff behoben werden konnte, jetzt aber für ihn neue, ästhetisch störende Narben oder Rezessionen der Gingiva und der Papillen aufgetreten sind. Letztere können zudem zu Food Impaction führen und auch die Phonetik verändern. Bei Rezessionen der labialen Weichteile kann es zur Exposition von Kronen- oder Füllungsrändern bzw. von verfärbten zervikalen Wurzelanteilen kommen. Im Zuge einer umfassen Patientenaufklärung sollten diese Punkte ebenfalls präoperativ mit dem Patienten besprochen werden.

Literatur

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