Traitement endoscopique curatif des tumeurs ampullaires débutantes (ampullectomie). Résultats à long terme de la première étude prospective multicentrique

Introduction: La résection endoscopique des lésions néoplasiques ampullaires débutantes (adénome ou adénocarcinome intramuqueux) s'impose progressivement comme le traitement curatif de référence. Les séries de la littérature sont cependant rares et rétrospectives. Nous présentons les résultats de la première étude prospective multicentrique française.

But:évaluer prospectivement l'efficacitéà long terme de l'ampullectomie endoscopique.

Patients et Methodes: Les centres ont été sélectionnés sur leur expérience. Seuls des adénomes ampullaires, dégénérés ou non, prouvés aux biopsies, uT1N0 sans envahissement endocanalaire en échoendoscopie, et vierge de traitement antérieur étaient inclus. La technique d'exérèse était standardisée. Les patients devait être revus entre 4 et 8 semaines, pour éventuellement compléter la résection puis à 6, 12, 18, 24 et 36 mois. L'ampullectomie était considérée comme curative si la lésion était R0 (endoscopiquement enlevée en totalitéà 6 mois, sans adénocarcinome invasif (envahissement de la sous-muqueuse) sur la pièce d'exérèse) et si aucune récidive (clinique, échoendoscopie, duodénoscopie et biopsies, opacification rétrograde) n'avait été notée lors du suivi.

Résultats: Entre septembre 2003 et janvier 2006, 93 patients consécutifs (49 F/44H, âge moyen 57 (13–83)) ayant bénéficié d'une ampullectomie endoscopique ont été inclus par 11 opérateurs. Les modes de découverte de la lésion étaient: symptômes (n=37), découverte fortuite en gastroscopie (n=34), polyadénomatose familiale (n=22). Dans 17 cas deux sessions étaient nécessaires pour compléter l'ampullectomie. L'histologie finale était: ADK (n=13), DHG (n=32), DBG (n=33); une pièce d'ampullectomie était perdue mais la relecture des biopsies initiales confirmait l'adénome. Quatorze patients étaient exclus car l'adénome n'était pas confirmé sur la pièce et ne pouvait être affirméà la relecture des biopsies initiales. Pour les 79 patients restants le traitement était considéré comme un échec immédiat dans 9 cas (8 envahissements au moins sous muqueux sur la pièce; 1 persistance de DHG non résécable en endoscopie); 4 ont été opérés (1 pièce stérile, 1 DHG, 2 ADK); 4 patients était inopérables, 1 a été perdu de vue. 70 patients étaient R0. Un a été perdu de vue, 1 est décédé des suites de l'ampullectomie, 3 ont présenté une récidive tumorale dans le suivi (M12, M24, M24). 8 ont eu un suivi endoscopique partiel sans récidive. 3 sont asymptomatiques à 36 mois, 5 sont décédés de pathologies intercurrentes. 57 sont guéris.

Conclusion: Cette première série prospective multicentrique d'ampullectomie endoscopique souligne l'importance de l'expertise anatomopathologique (15% des lésions n'étaient pas adénomateuses) et du bilan préthérapeutique (10% d'échec par envahissement sous-muqueux). Les résultats à long terme en cas de lésion R0 sont excellents avec au moins 80% de guérison à 3 ans (95% pour les patients analysables). L'ampullectomie endoscopique se confirme comme le traitement curatif de référence des lésions ampullaires débutantes.