Leistungsverlagerungen zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten – Ein Beitrag zur Methodik der Messung von Verlagerungseffekten und grobe Abschätzung der Bedeutung

Zusammenfassung

Hintergrund: Intersektorale Leistungsverlagerungen sind gemäß § 87a Abs. 4 Nr. 3 SGB V bei der jährlichen Anpassung von Leistungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor zu berücksichtigen. Deren Messung ist ein bisher ungelöstes Problem der Versorgungsforschung.

Methodik: Auf Grundlage eines Versichertenklassifikationssystems werden Versicherte mit bestimmten Morbiditätsmerkmalen identifiziert, bei denen im zeitlichen Verlauf eine Leistungsintensivierung sowie eine Fallzahlzunahme im vertragsärztlichen Sektor bzw. eine Leistungseinschränkung sowie Fallzahlabnahme im stationären Sektor zu beobachten ist. Unter Zuhilfenahme des Vergleichs von erwarteten und tatsächlichen Krankenhausfällen wird der Versuch unternommen, den Umfang der Leistungsverlagerungen zu quantifizieren. Dieser Versuch zur Quantifizierung des Umfangs der Leistungsverlagerung aufgrund nicht mehr erfolgter stationärer Behandlung wird vorgestellt.

Ergebnisse: Für 26 Risikogruppen in Form von hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMG) im vertragsärztlichen Sektor sind die nach dieser Methodik vorgeschlagenen Kriterien einer Leistungsverlagerung vollständiger Behandlungsfälle erfüllt. Das Gesamtvolumen verlagerter Leistungen aus dem stationären in den vertragsärztlichen Sektor wird unter den hier gemachten Annahmen für die GKV-Population auf rund 424 Mio. € geschätzt. Konkrete Berechnungen gemäß § 87a Abs. 4 Nr. 3 SGB V müssen sich auf eine engere Leistungsabgrenzung beziehen, bedürfen weiterer methodischer Konkretisierung und sollten nach Meinung der Autoren regionalisiert erfolgen. Weitere methodische Ansätze müssen geprüft werden.

Abstract

Background: The financial dimension of long term changes in the medical division of labour between inpatient care and ambulatory care has yet to be systematically monitored. While this is of general interest for health systems research there is now an acute need for the development of reliable methods to measure the effects of shifts in care as part of physician payment reform in Germany. The Social Code Book V (§ 87a Sec 4 No 3) requires the collective contracting partners to determine risk adjusted payment targets for regional populations thereby also taking into account shifts between inpatient and ambulatory care.

Methods: Using predictive modelling patient groups are identified which meet the following two criteria in two consecutive years: 1) increases in actual cost exceeded expected cost in sector a while expected cost exceeded actual cost in sector b; 2) absolute number of cases increased in sector a and decreased in sector b. The model is based on the definition of a limited set of risk groups as defined by the risk adjustment scheme applied to German sickness funds. For our study these risk groups have been calibrated separately for each sector creating a common set of predictors. The second criterion focuses the approach on patient shifting as the most tangible effect of shifted care. In order to quantify the effect of patient shifting another predictive modelling approach is developed using the difference between expected and actual inpatient cases per risk group to estimate the resulting change in ambulatory case load. The cost of the additional case load per risk group is calculated for Germany based on population-based claims data (77 million patients).

Results: The criteria for patient shifting as defined above apply to 26 out of 95 risk groups. At the level of risk groups hardly any patient shifting into ambulatory care was detected. On average for each patient with the respective risk factors 0.6 additional cases in ambulatory care were estimated as result of reduced incidence of inpatient care. In total the additional cost associated with patient shifting from inpatient care to ambulatory care was estimated 424 million € (2007). This represents 1.5% of total spending on ambulatory care and underlines the importance of the issue to health services research. Roughly 80% of this amount is likely to be eligible to physician services relevant to morbidity adjusted targets under payment reform. Prior to implementation as a payment formula, however, the approach needs to be based on a comprehensive risk adjustment model and needs further refinement.

intersektorale Leistungsverlagerung - Vergütungsreform - ambulante und stationäre Vergütung

patient shifting - payment reform - ambulatory and inpatient payment - predictive modeling

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1 Teilnehmer des Methodenworkshops waren Dr. Bernd Brüggenjürgen (Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charité- Universitätsmedizin Berlin), Dr. Thomas Grobe (Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung), Prof. Dr. Bertram Häussler (Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH), Herr Peter Ihle (PMV Forschungsgruppe), Prof. Dr. Norbert Roeder (Universitätsklinikum Münster), Frau Gloria Schmidt (Universität Mannheim), Dr. Enno Swart (Institut für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie).

2 Link zur Ausschreibung: http://www.zi-berlin.de/news/index.php

3 vgl. insbesondere Dokumente „Festlegungen nach § 31 Abs. 4 RSAV” sowie „Erläuterungen zur Festlegung von Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmus, Regressionsverfahren und Berechnungsverfahren durch das Bundesversicherungsamt” aus der Informationszusammenstellung des BVA vom 3.07.2008 (Festlegung der Morbiditätsgruppen, des Zuordnungsalgorithmus, des Regressions- sowie des Berechnungsverfahrens); Link: http://www.bundesversicherungsamt.de/cln_100/nn_1440668/DE/Risikostrukturausgleich/Festlegungen/Festlegungen__Klassifikationsmodell.html

4 Nach der Systematik des Bewertungsausschusses wird zwischen Leistungen unterschieden, die der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und damit einer Mengensteuerung zugerechnet werden und Leistungen, die grundsätzlich ohne Mengensteuerung abrechenbar sind. Leistungsverlagerungen gemäß § 87a Abs. 4 Nr. 3 SGB V sind nur bei der Anpassung der MGV zu berücksichtigen. Diese Leistungsabgrenzungen konnten im Rahmen des ISEG-Berichtes nicht berücksichtigt werden.

5 Es handelt sich um den durchschnittlichen Fallwert mit einem Punktwert von 3,5 Cent über alle ambulanten Fälle gemittelt. Dieser Fallwert ergibt sich nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung des anerkannten Leistungsbedarfs ohne Mengenbegrenzung.

6 Vgl. Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 4 SGB V in seiner 15. Sitzung am 2. September 2009 zur Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2010.

7 Eigene Berechnungen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland.

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