Fehlerkultur – Ungesunde Medizin – aus Fehlern lernen!

Vielleicht 17 000 Todesfälle in Deutschland durch Fehler in der Medizin, die vermeidbar wären – schätzt das Aktionsbündnis Patientensicherheit. Instrumente, die Zahl zu senken, gibt es. Sie werden zu langsam umgesetzt, monieren Experten.

Hallo zusammen – grüßt "ExxonValdez" in einem Internetforum und sucht nach Erfahrungen anderer zum Thema "Team-Time-Out". Im eigenen Haus dominiert die Theorie. Zwar hingen die Schaubilder dazu vom Aktionsbündnis Patientensicherheit überall in der Klinik, doch halte sich niemand an die Vorgaben.

Beim "Team-Time-Out", einem Instrument zur Fehlervermeidung im OP – alle Ärzte werden es kennen – stellt sich jeder im Team vor Beginn einer OP mit Namen vor, nennt, was er zu tun hat, dass die Geräte, die er womöglich bedient, bereit sind. ForenkollegIn "dieEv", hat allerdings skurrile Erfahrungen damit gemacht: "Der Chef kam rein und sagte fröhlich in die Runde: Guten Tach, K. mein Name. Und beim nächsten Mal: Tach, ich bin der Pförtner! ... "

Die Episode deutet auf das derzeit vermutlich größte Problem bei der Suche nach einer besseren Fehlerkultur in der Medizin. Viele Instrumente, Fehlerraten zu senken, die seit Jahren fix und fertig sind, schaffen ihren Weg in die tägliche Praxis nur zögerlich. Gerade mal 15 Prozent aller Häuser praktizieren ein "Team-Time-Out" oder ein CIRS, schätzt Professor Matthias Schrappe vom Institut für Patientensicherheit an der Uni Bonn. "Das geht nicht."

1999 gilt als Beginn moderner Fehlerkultur in der Medizin. Das Institute of Medicine in den USA gibt den Report To Err is Human heraus und nennt eine Ziffer: Bis zu 98 000 Tote als Opfer von Medizinfehlern jährlich in den USA: Eine Hochrechnung, bei der es bis heute bleibt. Letztes Jahr kalkulierte US-Gesundheitsministerin Kathleen Sebelius weiterhin mit 100 000 Todesfällen.

Zehn Jahre später ist das Thema en vogue. In Deutschland ist ein Verein, das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS), zentrale Anlaufstelle. Ärztekammern, Krankenkassen und etliche Fachgesellschaften widmen sich dem Thema. In den USA ist die Agency for Healthcare Research and Quality (AHQR) beim Gesundheitsministerium wichtige Adresse (siehe auch die links ...)