Geburtshilfliches Management bei fetaler Retardierung

Zusammenfassung

Bei der intrauterinen Wachstumsrestriktion (IUGR)handelt es sich um ein Krankheitsbild, das durch viele verschiedene Ursachen bedingt sein kann. Feten mit einer IUGR haben eine höhere Mortalität und Morbidität als normalgewichtige Feten des gleichen Schwangerschaftsalters. In der Diagnostik ist es wichtig, einen unterversorgten Feten von einem gesunden, kleinen Feten, sowie von einem Feten, der aufgrund einer Erkrankung, z. B. einer Chromosomenstörung zu klein ist, zu unterscheiden. Für die exakte Diagnosestellung sind die Kenntnis des genauen Schwangerschaftsalters sowie die Durchführung einer möglichst genauen Biometrie unabdingbar. Mithilfe der Dopplersonografie lassen sich sowohl Flussveränderungen im uteroplazentaren Kreislauf als auch Blutflussveränderungen im Feten darstellen. Serielle Biometrien sind erforderlich, um die Wachstumsdynamik in Bezug auf die Perzentilen zu erfassen. Finden sich keine Anomalien sowie unauffällige dopplersonografische Untersuchungen und besteht ein normales perzentilenparalleles Intervallwachstum zwischen den einzelnen Untersuchungen, so kann von einem normalen, wohl gesunden Feten ausgegangen werden. Schneidet das Wachstum die Perzentilen und kommt es zu Veränderungen in der Dopplersonografie, so kann die Diagnose IUGR gestellt werden. Gefäßgebiete von klinischer Relevanz sind die Aa. uterinae, die A. umbilicalis, die A. cerebri media sowie der Ductus venosus. Bei der IUGR treten die typischen Veränderungen der Überwachungsparameter meistens in einer bestimmten Zeitabfolge auf. Da keine etablierte Therapie zur Behandlung der fetalen Unterversorgung zur Verfügung steht, beschränkt sich das geburtshilfliche Management auf die Wahl des optimalen Entbindungszeitpunktes. Hierbei ist ein ständiges Abwägen zwischen den Risiken der Frühgeburtlichkeit und den Risken der Unterversorgung, die durch eine eventuelle Prolongation der Schwangerschaft auftreten können, erforderlich.

Abstract

Intrauterine growth restriction (IGUR) can have different etiologies, but placental insufficiency is the clinically most relevant. Fetuses with IUGR have a significantly higher morbidity and mortality than normally grown fetuses of the same gestational age. It is important to distinguish a growth restricted fetus from a normal, small fetus and from a fetus being small because of a disease, e. g., an aneuploidy. This differentiation requires the knowledge of the gestational age and the use of multiple imaging modalities. Serial assessments of fetal growth by ultrasound are necessary to recognize declining growth. Doppler sonography can detect changes in the uteroplacentar and the fetal perfusion. Blood vessels of clinical relevance are the uterine arteries, the umbilical artery, the middle cerebral artery and the ductus venosus. When no fetal anomalies can be detected, fetal growth is parallel to the percentiles and Doppler sonography measurements are normal, IUGR is unlikely. In most IUGR fetuses, a typical sequence of circulatory changes and ultrasound findings can be observed. As there is no evidence-based treatment option for IUGR until now, obstetric management consists in defining the optimal time of delivery. This means weighing the risks of prematurity against the risks of a potentially hostile intrauterine environment.

intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR) - Plazentainsuffizienz - Dopplersonografie

intrauterine growth restriction (IUGR) - placental insufficiency - Doppler sonography

Literatur

• 1 Robinson HP, Fleming JE. A critical evaluation of sonar “crown-rump length” measurements.  Br J Obstet Gynecol. 1975;  82 702-710
• 2 Liao A. Fetal heart rate in chromosomally abnormal fetuses. New York Parthenon Publishing; 1999: pp 31, 33
• 3 Sohn C, Tercanli S, Holzgreve W. Ultraschall in Gynäkologie und Geburtshilfe. T Stuttgart New York: Thieme Verlag; 2003: 78
• 4 Hill LM, Guzick D, Hixson J. et al . Composite assessment of gestational age: A comparison of institutionally derived and published regression equations.  Am J Obstet Gynecol. 1992;  166 551-555
• 5 Soothill P. Small for gestational age is not a diagnosis.  Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;  13 225-228
• 6 Tutschek B. Feten mit vermindertem Wachstum – Zustandsbeurteilung und mögliche Konsequenzen. In: Dudenhausen J. Das vorgeburtliche Wachstum des Kindes. Prägung und Schicksal München: Urban und Vogel; 2007
• 7 Baschat AA. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for diagnosis and surveillance.  Obstet Gynecol Survey. 2004;  617-627
• 8 Lindqvist PG, Molin J. Does antenatal identification of small-for-gestational age fetuses significantly improve their outcome?.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;  25 258-264
• 9 Baschat AA, Cosmi E, Bilardo CM. et al . Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction.  Obstet Gynecol. 2007;  109 253-261
• 10 Malcolm G, Ellwood D, Devonald K. et al . Absent or reversed end diastolic flow velocity in the umbilical artery and necrotising enterocolitis.  Arch Dis Childhood. 1991;  66 805-807
• 11 Robel-Tillig E. Probleme der postnatalen Adaptation bei wachstumsretardierten Kindern. In: Dudenhausen J. Das vorgeburtliche Wachstum des Kindes. Prägung und Schicksal München: Urban und Vogel; 2007
• 12 Baschat AA, Viscardi RM, Hussey-Gardner B. et al . Infant neurodevelopment following fetal growth restriction: relationship with antepartum surveillance parameters.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;  33 44-50
• 13 Tideman E, Marsal K, Ley D. Cognitive function in young adults following intrauterine growth restriction with abnormal fetal aortic blood flow.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;  29 614-618
• 14 Beinder E, Schleußner E. Fallen die Würfel für die spätere Gesundheit bereits in utero?.  Frauenarzt. 2003;  44 276-284
• 15 Osmond C, Barker DJ, Winter PD. Early growth and death from cardiovascular disease in women.  Br Med J. 1993;  307 1519-1524
• 16 McCance DR, Pettitt DJ, Hanson RL. et al . Birth weight and non-insulin dependent diabetes: thrifty genotype, thrifty phenotype, or surviving small baby genotype?.  BMJ. 1994;  308 942-945
• 17 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. . The use of Electronic Fetal Monitoring.  2001;  Evidence-based Clinical Guideline Number 8
• 18 Westergaard HB, Langhoff-Roos J, Lingman G. et al . A critical appraisal in high-risk pregnancies: use of meta-analysis in evidence-based obstetrics.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;  17 466-476
• 19 AWMF-Leitlinie 015/036. Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt 11/07
• 20 AWMF-Leitlinie 015/019. Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft 07/08
• 21 Papageorghiou AT, Yu CK, Nicolaides KH. The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome.  Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;  18 383-396
• 22 Pilalis A, Souka AP, Antsaklis P. et al . Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;  29 135-140
• 23 Melchiorre K, Leslie K, Prefumo F. et al . First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;  33 524-529
• 24 Gomez O, Figueras F, Martinez JM. et al . Sequential changes in uterine artery blood flow pattern between the first and second trimesters of gestation in relation to pregnancy outcome.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;  28 802-808
• 25 Spencer K, Cowans NJ, Avgidou K. et al . First-trimester biochemical markers of aneuploidy and the prediction of small-for-gestational age fetuses.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;  31 15-19
• 26 Leung TY, Sahota DS, Chan LW. et al . Prediction of birth weight by fetal crown-rump length and maternal serum levels of pregnancy-associated plasma protein-A in the first trimester.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;  31 10-14
• 27 Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G. et al . Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis.  CMAJ. 2008;  178 701-711
• 28 Costa SL, Proctor L, Dodd JM. et al . Screening for placental insufficiency in high-risk pregnancies: is earlier better?.  Placenta. 2008;  29 1034-1040
• 29 Jugovic D, Tumbri J, Medic M. et al . New Doppler index for prediction of perinatal brain damage in growth-restricted and hypoxic fetuses.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;  30 303-311
• 30 Alves SK, Francisco RP, Miyadahira S. et al . Ductus venosus Doppler and postnatal outcomes in fetuses with absent or reversed end-diastolic flow in the umbilical arteries.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;  141 100-103
• 31 Bilardo CM, Wolf H, Stigter RH. et al . Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;  23 119-125
• 32 Gonser M, Grab D, Hecher K. et al . Standards in der Perinatalmedizin – Dopplersonografie in der Schwangerschaft.  Geburtsh Frauenheilk. 2003;  63 21-25
• 33 Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;  18 571-577
• 34 Turan OM, Turan S, Gungor S. et al . Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;  32 160-167
• 35 The GRIT study group. . Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial.  Lancet. 2004;  364 513-520
• 36 Baschat AA, Harman CR. Antenatal assessment of the growth restricted fetus.  Curr Opin Obstet Gynecol. 2001;  13 161-168
• 37 Becker R. Therapieansätze des gestörten intrauterinen Wachstums. In: Dudenhausen J. Das vorgeburtliche Wachstum des Kindes. Prägung und Schicksal München: Urban und Vogel; 2007
• 38 Ebrashy A, Ibrahim M, Marzook M. et al . Usefulness of aspirin therapy in high-risk pregnant women with abnormal uterine artery. Doppler ultrasound at 14–16 weeks pregnancy: randomized controlled clinical trial.  Croat Med J. 2005;  46 826-831
• 39 Vainio M, Kujansuu E, Iso-Mustajärvi M. et al . Low dose acetylsalicylic acid in prevention of pregnancy-induced hypertension and intrauterine growth retardation in women with bilateral uterine artery notches.  BJOG. 2003;  109 161-167
• 40 Subtil D, Goeusse P, Houfflin-Debarge V. et al . Randomised comparison of uterine artery doppler and aspirin (100 mg) with placebo in nulliparous women: the Essai Regional Aspirine mere-enfant study (Part 2).  BJOG. 2003;  5 485-491
• 41 Golding J. A randomised trial of low dose aspirin for primiparae in pregnancy. The Jamaica low dose aspirin study group.  Br J Obstet Gynecol. 1998;  105 293-299
• 42 Boers KE, Bijlenga D, Mol BWJ. et al . Disproportionate intrauterine growth intervention trial at term: DIGITAT.  BMC Pregnancy Childbirth. 2007;  7 12

Korrespondenzadresse