Leichtes Schädel-Hirn-Trauma - CCT-Leitlinien und Kosten

Für die Entscheidung, ob bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma (MHI) eine CT des Schädels erfolgen soll, stehen verschiedene Empfehlungen zur Verfügung. Niederländische Ärzte haben nun deren Kosteneffektivität untersucht. Radiology 2010; 254: 532-540

Das MHI ist klinisch durch definierte Kriterien, wie eine weniger als 15 min andauernde veränderte Bewusstseinslage, das Fehlen neurologischer Fokalzeichen, eine begrenzte Amnesiedauer und einem Wert auf der Glasgow Coma Scale von 15-13, gekennzeichnet. Kontrovers wird diskutiert, ob in allen oder nur bestimmten Fällen eine Schädel-CT, nach Möglichkeit mit Knochenfenster und HWS, erfolgen sollte, um die Notwendigkeit einer neurochirurgischen Intervention sicher auszuschließen.

International bestehen zahlreiche Entscheidungshilfen, die neben den Kriterien für ein MHI zusätzliche Argumente einschließen, wie z.B. Erbrechen oder den Unfallmechanismus. Smits et al. konzentrierten sich bei ihrer Analyse auf die New-Orleans-Kriterien (NOC), die Canadian CT Head Rule (CCHR) und das CT bei der Head Injury Patients Rule (CHIP). Können damit Kosten für überflüssige kraniale CT (CCT) gespart werden oder sind bei nicht erkannten Verletzungen die Folgekosten so hoch, dass sie die primäre Ersparnis überwiegen?

Mit den verschiedenen Modellen konnten erhebliche Kosten eingespart werden. Daten von 3181 Patienten der CHIP-Studie standen zur Verfügung. Zielvariablen waren die Kosten im ersten Jahr nach dem Unfall und lebenslang (direkte und indirekte Kosten). Grundsätzlich waren alle Modelle ähnlich effektiv. Bezüglich der lebenslangen Kosten gelang mit dem CCHR die höchste Ersparnis (8800 Dollar).

Im ersten posttraumatischen Jahr waren die Kosten für die Patienten am größten, bei denen eine umgehende neurochirurgische Intervention notwendig gewesen wäre, aber keine primäre CCT erfolgt war (44 509 Dollar). Dies waren jedoch Ausnahmefälle. Lag keine OP-Indikation vor, erhöhten sich die Kosten durch eine überflüssige CCT von 10 108 auf 18 890 Dollar, sodass insgesamt eine erhebliche Ersparnis resultierte, wenn die Entscheidungshilfen zum Einsatz kamen. Smits et al. gingen jedoch noch einmal genauer auf die wenigen Fälle ein, bei denen durch die fehlende CCT eine umgehende neurochirurgische Intervention unterblieb. Die ökonomische Belastung sei bei diesen Patienten extrem hoch und relativiere die positive Beurteilung für den Einsatz von Entscheidungsmodellen. Ihre Sensitivität sei sehr hoch, aber nicht 100 %. Bei Werten von 91-99 % ergäben sich klare ökonomische Vorteile für eine diskriminierende Strategie. Bei geringeren Werten seien die Resultate weniger eindeutig. Unter Berücksichtigung aller Fälle mit MHI hatten die selektiven CCT laut den Autoren eine Wahrscheinlichkeit von 51-64 % kosteneffektiv zu sein.

In der Schädel-CT ist deutlich ein Subduralhämatom rechts temporal zu erkennen. Vollständig verlagerter lateraler Ventrikel rechts (a) und ausgeprägte Mittellinienverlagerung (b, Bild: Pietsch C, Rupp P. Notarzt 2006; 22: 88-91).