Was bringen die neuen Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern?

Abstract

Atrial fibrillation is associated with an increased risk for ischemic stroke and requires antithrombotic therapy depending on the individual risk profile. The threshold for initiation of anticoagulation has been lowered with the release of the new CHA₂DS₂-VASc score. Currently, VKA are still the gold standard for therapeutic anticoagulation in patients with atrial fibrillation with a score of 2 or more. In clinical routine the use of VKA can be associated with major problems such as increased bleeding rates, the need for frequent monitoring, or interactions with other medication or food. New anticoagulants have been developed to circumvent these draw-backs. Apixaban, rivaroxaban und dabigatranetexilate have been studied in large clinical trials in patients with atrial fibrillation. These oral, direct anticoagulants do not require monitoring and show a promising efficacy/risk profile.

Kernaussagen

• Das embolische Schlaganfall- und Embolierisiko ist bei Patienten mit Vorhofflimmern deutlich erhöht und bedarf in der Regel der Behandlung durch gerinnungshemmende Medikamente.

• Die Risikobeurteilung wird durch den neuen CHA₂DS₂-VASc-Score differenzierter.

• Die Indikationsschwelle zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern wird in den Leitlinien zunehmend niedriger angesetzt.

• Zurzeit sind Vitamin-K-Antagonisten der Goldstandard der Antikoagulation für Patienten mit Vorhofflimmern und einem Score ab 2. Allerdings kann die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten bei einigen Patienten problematisch sein. Das erhöhte Blutungsrisiko unter Vitamin-K-Antagonisten und die engmaschig erforderlichen Gerinnungskontrollen führen außerdem dazu, dass viele Patienten, die eigentlich behandlungspflichtig wären, dennoch nicht behandelt werden.

• Neue Antikoagulanzien werden aktuell mit dem Ziel entwickelt, diese Nachteile zu umgehen. Derzeit sind Apixaban, Rivaroxaban und Dabigatranetexilat in dieser Entwicklung am weitesten fortgeschritten. Diese 3 Substanzen haben gemeinsam, dass auf regelmäßige Blutentnahmen zur Wirksamkeitskontrolle verzichtet werden kann. Ob diese Einsparungen zusammen mit den Kosteneinsparungen durch Verhinderung von ischämischen und Blutungsereignissen den wohl deutlich höheren Preis (Pradaxa: ca. 3 € Tagestherapiekosten; Marcumar: ca. 0,20 € Tagestherapiekosten) rechtfertigen werden, müssen sozioökonomische Untersuchungen zeigen. Ein Fortschritt für die betroffenen Patienten aus medizinischer Sicht ist in den randomisierten Studien auf jeden Fall zu erkennen und wird nun in „Real-World“-Registern weiter beobachtet. Allerdings muss nicht jeder geeignete Patient automatisch auf die neuen Antikoagulanzien umgestellt werden. Insbesondere Patienten, die bislang problemlos mit VKA antikoaguliert wurden, sollten durchaus diese Therapie fortführen. Immerhin kann die Therapie mit VKA auf eine gut 50-jährige Erfahrung zurückblicken. Dagegen sind Patienten, die mit der VKA-Therapie nicht zurecht gekommen sind oder bereits (Blutungs-)komplikationen erlitten haben, gute Kandidaten für die neuen direkt wirkenden oralen Antikoagulanzien.

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