Die endoskopische Mukosaresektion großer kolorektaler Polypen ist sicher und effektiv

Kommentar zu: Endoskopische Mukosaresektion: Ergebnisse und endoskopische Vorhersage submukosaler maligner Infiltration bei fortgeschrittenen kolorektalen mukosalen Neoplasien

Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia

Moss A, Bourke MJ, Williams SJ, Hourigan LF, Brown G, Tam W, Singh R, Zanati S, Chen RY, Byth K; Department of Gastroenterology and Hepatology, Westmead Hospital, and Department of Biostatistics, School of Public Health, University of Sydney, Sydney, Australia

Hintergrund: Die Therapie von großen kolorektalen Polypen wird zwischen Gastroenterologen und Chirurgen oft kontrovers diskutiert. Je größer die Polypen, desto größer ist das Risiko einer malignen submukosalen Infiltration, auf der anderen Seite ist das Operationsrisiko für die oft älteren und multimorbiden Patienten nicht zu unterschätzen. Die multizentrische australische Studie von Moss et al. ging der Frage nach der Effektivität der endoskopischen Therapie (endoskopische Mukosaresektion) und der endoskopischen Vorhersage der submukosalen Infiltration anhand eines großen australischen Patientenkollektivs nach.

Methoden: Insgesamt wurden 479 Patienten mit 514 kolorektalen Läsionen mit einer Durchschnittsgröße von 3,5 cm in die Studie eingeschlossen. Es erfolgte die endoskopische Mukosaresektion mittels „Piece-meal-Technik“. Die Läsionen wurden anhand der Morphologie (Paris-Klassifikation), der oberflächlichen Schleimhautstruktur (Pit-Pattern-Klassifikation) und anhand einer granulären oder nicht granulären Struktur unterschieden. Es folgte eine Re-Koloskopie nach stattgehabter endoskopischer Intervention nach 4 – 12 Monaten.

Ergebnisse: Eine komplette Resektion konnte bei 89,2 % der Patienten erreicht werden. 33 der 479 Patienten (7 %) hatten Läsionen mit submukosaler maligner Infiltration. Prädiktoren der submukosalen Infiltration waren eingesunkene Läsionen (Typ IIa/IIc oder IIc), eine nicht granuläre Oberflächenstruktur und ein irreguläres Oberflächenmuster (Pit-Pattern-Typ V). Die Komplikationsrate der endoskopischen Mukosaresektion betrug 7,7 % (1,5 % Serositis; 2,1 % Schmerzen; 2,9 % Blutungen; 1,3 % Perforationen).

67 von 328 bereits nachuntersuchten Patienten zeigten residuales oder neu aufgetretenes Adenomgewebe im Bereich der vorherigen Abtragungsstelle. Bei der Mehrzahl der Patienten (60 von 67) konnte dieses Gewebe aber wiederum endoskopisch entfernt werden.

Gastroenterology 2011 : 140 : 1909 – 1918

(zusammengefasst von Prof. Dr. Ralf Kiesslich, Mainz)

Endoskopische Resektabilität. Die Studie von Moss et al. ist aus verschiedenen Aspekten klinisch bedeutend. Sie gibt zum einen eine klare Rationale, dass eine endoskopische Resektion auch bei größeren Polypen möglich ist. Eine feste Obergrenze der Größe von Polypen existiert nicht, sondern es kann anhand klarer endoskopischer Kriterien (Form und Oberflächenmuster) eine valide Einschätzung bezüglich der endoskopischen Resektabilität gemacht werden. Die Resektion sollte primär in einem Zentrum durchgeführt werden, das eine hohe Expertise besitzt. Gelingt in der ersten Sitzung keine komplette Resektion, so ist dies der größte unabhängige Risikofaktor für das Misslingen einer endoskopischen Resektion im zweiten Versuch (inkomplette Resektion mit residualem Adenomgewebe).

Komplikationsrisiko. Die endoskopische Resektion kann dem chirurgischen Vorgehen vorgezogen werden, da das Komplikationsrisiko im Rahmen einer endoskopischen Resektion deutlich unter dem eines operativen Eingriffs liegt. Gerade die multimorbiden und älteren Patienten scheinen hier von einem endoskopischen Vorgehen zu profitieren. Auch das Management von Perforationen kann zunächst endoskopisch erfolgen (Clipping der Öffnung), wie die australische Arbeitsgruppe eindrucksvoll darlegen konnte. Läsionen mit submukosaler Infiltration ohne „Low-Risk-Situation“ bleiben aber eine Domäne der Chirurgie.