Zusammenfassung
Einst noch einen Exotenstatus inne habend, ist die sogenannte evidenzbasierte Medizin heute selbstverständliche Basis präventiver, diagnostischer und therapeutischer Entscheidungen in der Medizin. So gehört es zu den grundlegenden Arbeitstechniken, klinische Entscheidungen basierend auf den aktuellsten Studienergebnissen im Verein mit den eigenen klinischen Erfahrungen und unter Berücksichtigung der Bedürfnisse eines individuellen Patienten zu fällen (Definition der evidenzbasierten Medizin; EBM). Bei der Verbreitung und Integration dieser „besten zur Verfügung stehenden Evidenz“ in der klinischen Entscheidungsfindung spielen quantitative systematische Übersichtsarbeiten eine gewichtige Rolle, gerade vor dem Hintergrund der Bewältigung einer zunehmenden Informationsflut durch neue Studienergebnissen und die wachsende Konfrontation mit ausschließlich im Rahmen des Zulassungsverfahrens von Medikamenten oder Produkten generierten Ergebnissen klinischer Studien. Ferner erfolgt die Argumentation für oder gegen Interventionen im Gesundheitswesen im Rahmen von Empfehlungen, Leitlinien und Richtlinien in zunehmendem Maße auf der Basis von systematischen Übersichtsarbeiten, sodass es bedeutsam erscheint, die Vor- und Nachteile dieser Publikationsform zu kennen und sich der möglichen Aussagekraft, aber auch der assoziierten Fallstricke bewusst zu sein. Vor diesem Hintergrund möchte der vorliegende Übersichtsartikel über die grundlegenden Prinzipien einer systematischen Übersichtsarbeit bzw. einer Metaanalyse und deren Rolle in der klinischen Entscheidungsfindung informieren. Ebenso werden systematische von narrativen Übersichtsarbeiten abgegrenzt, und es werden Fehlerquellen und Limitationen beider Publikationsformen benannt und Kontrollmechanismen erläutert. Alle relevanten Schritte bei der Erstellung einer systematischen Übersichtsarbeit werden von der ersten Formulierung einer klinischen Fragestellung bis zur Beantwortung durch eine quantitative Datenzusammenfassung und deren Diskussion eingehend beleuchtet. Nach der Lektüre dieses Beitrages soll der Leser den grundsätzlichen Aufbau einer quantitativen systematischen Übersichtsarbeit sowie allgemeine Stärken und Schwächen dieser Publikationsform kennen und sollte in der Lage sein, einzelne Metaanalysen einzuschätzen
Abstract
Once rather a niche business, evidence-based medicine (EBM) as an approach to clinical decision-making requiring the integration of the best available research evidence with individual clinical expertise and patient values, has gained widespread acceptance and support within the healthcare community. This review article covers the basic principles of systematic reviews and meta-analyses, and their role in the process of evidence-based decision-making. The strengths and weaknesses of traditional narrative reviews are discussed, as well as the way systematic reviews limit bias associated with the assembly, critical appraisal and synthesis of studies addressing specific clinical questions. The authors provide a step-by-step introduction for the most relevant issues in writing a systematic review from the initial formulation of a research question according to the PICO-rule to sensitivity analyses in conjunction with the combined analysis of the pooled data. Special emphasis is put on important issues that need to be considered when appraising a systematic review or meta-analysis, thus providing a description on how to use systematic reviews for clinical decision-making. Some of the terms that are frequently used in the reporting of systematic reviews and meta-analyses, such as relative risk, confidence interval, Forest plot or L'Abbé plot, will be introduced and explained.
Schlüsselwörter:
Metaanalyse - systematische Übersichtsarbeit - evidenzbasierte Medizin - klinische Entscheidungsfindung - Ökonomie
Keywords:
meta-analysis - systematic review - evidence based medicine - clinical decision-making - healthcare economics
Kernaussagen
Aufgrund zunehmender ökonomischer Zwänge spielt die Ressourcenknappheit eine immer größere Rolle in der täglichen anästhesiologischen Praxis. Deshalb erfährt die evidenzbasierte Medizin bei Patienten, Ärzten, Krankenkassen und Gesetzgebern eine weite Verbreitung. Systematische quantitative Übersichtsarbeiten zählen zu den wichtigen Umsetzungen der evidenzbasierten Medizin.
Die klassische Übersichtsarbeit liefert eher einen holistischen Überblick zu einem medizinischen Thema, wird allerdings durch die Meinung eines einzelnen Autors in Bezug auf Auswahl und Bewertung der Literatur beeinflusst.
Im Gegensatz hierzu wird eine systematische Übersichtsarbeit nach festen Regeln verfasst. Die Literaturauswahl und -bewertung erfolgt nach standardisierten Regeln. Die Ergebnisse können entweder quantitativ – im Sinne einer Metaanalyse – oder qualitativ präsentiert werden.
Zu Beginn jeder systematischen Übersichtsarbeit steht die Beantwortung einer konkreten klinischen Fragestellung, welche alle Kriterien der „PICO“-Regel enthalten sollte.
Danach erfolgt eine systematische Literatursuche, welche alle Datenbanken und die sogenannte graue Literatur beinhalten sollte. Mögliche Verzerrungen, z. B. der Publikationsfehler, sollten bei der abschließenden Bewertung der Ergebnisse berücksichtigt werden.
Daten jeder Studie werden quantitativ und je nach Heterogenität entweder mittels des „fixed-effect“-Modells oder des „random-effect“-Modells berechnet.
Grafisch wird das Ergebnis meist in Form eines Forest Plots als Summationsschätzer dargestellt, wobei ein Ergebnis als signifikant gilt, wenn das Konfidenzintervall die „1“ nicht mit einschließt.
Abschließend sollten die erhaltenen Ergebnisse hinsichtlich eventuell vorhandener klinischer oder methodischer Heterogenität weiter untersucht werden. Hierzu wird die Heterogenität in Subgruppen- bzw. Sensitivitätsanalysen weiter exploriert.
Systematische Übersichtsarbeiten lassen sich zeitsparend mittels einer Beschränkung im Filter „reviews“ in der Datenbank Pubmed leicht auffinden. Weiterhin bietet die Cochrane Library quantitative systematische Reviews von sehr hoher methodischer Qualität im Netz zum kostenpflichtigen Herunterladen an.
Eine Implementierung systematischer Übersichtsarbeiten im klinischen Alltag kann vor allem in Form von evidenzbasierten Leitlinien bzw. klinikinternen Standardvorgehensweisen (SOP) erfolgen.
Literatur
alexander_schnabel@gmx.de
kranke_p@klinik.uni-wuerzburg.de
