Die teilhabeorientierte Versorgung mit Hilfsmitteln – Ein bedeutsames Aufgabenfeld für die Rehabilitation

Geeignete und funktionstüchtige Hilfsmittel sind für viele Menschen mit Behinderung besonders wichtige Voraussetzungen für die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Häufig sind selbstständige Aktivitäten der betroffenen Menschen wie z. B. Mobilität, Alltagsverrichtungen, Lernen und Bildung, Kommunikation und soziale Interaktion bis hin zur Teilhabe an der modernen Medienwelt und am Arbeitsleben erst mit Hilfsmitteln möglich. Die bedarfsgerechte Versorgung mit Hilfsmitteln ist daher für Menschen mit Beeinträchtigungen ihrer Funktionen, ihrer Aktivitäten und ihrer Teilhabe von überaus großer Bedeutung, wenn Hilfsmittel diese ausgleichen oder mindern können. Um dieses Ziel tatsächlich zu erreichen, sind die betroffenen Menschen, ggf. einschließlich ihrer Bezugspersonen, an der Versorgung maßgeblich zu beteiligen.

Ob eine Hilfsmittelversorgung erfolgreich ist, hängt nicht allein von der Verordnung, Genehmigung und den technischen Eigenschaften des Hilfsmittels ab. Vielmehr ist das zielorientierte Zusammenwirken aller an der Hilfsmittelversorgung beteiligten Partner einschließlich des Leistungsberechtigten für das Gelingen der Hilfsmittelversorgung in jedem Einzelfall entscheidend.

Die Deutsche Vereinigung für Rehabilitation e. V. (DVfR), ein Zusammenschluss der mit der Rehabilitation befassten Berufsgruppen, Institutionen, Fach- und Selbsthilfeverbände, befasste sich in den letzten Jahren intensiv mit dem Thema Hilfsmittelversorgung. Anlass waren Berichte aus dem Mitgliederkreis der DVfR über gravierende Probleme im konkreten Prozess der Versorgung mit Hilfsmitteln, vor allem bei komplexen Versorgungsbedarfen. Die vielfachen Beschwerden wiesen darauf hin, dass das Leistungsgeschehen im Hilfsmittelbereich häufig nicht den Bedarfen und Erwartungen der betroffenen Menschen entspricht, die so selbstständig wie möglich leben und arbeiten möchten. Eine unzureichende Qualität der Hilfsmittelversorgung geht häufig einher mit verminderten Teilhabechancen und vermehrter Pflege- bzw. Assistenzbedürftigkeit. Daraus entstehen nicht nur erhebliche Belastungen bei den Leistungsberechtigten und deren Familien, sondern die Qualitätsmängel bei der Versorgung mit Hilfsmitteln führen zugleich zu einem erhöhten Ressourcenverbrauch in der Pflege, bei Ärzten, Therapeuten, Heilmittelerbringern, bei Assistenz und Förderung im Rahmen sozialer Eingliederung und somit auch bei verschiedenen Sozialleistungsträgern.

2006 veröffentlichte die DVfR die Expertise „Für eine optimierte Versorgung mit Hilfsmitteln” (s. http://www.dvfr.de), die von dem Ad-hoc-Ausschuss der DVfR „Aktuelle Probleme der Heil- und Hilfsmittelversorgung” (Leitung: Dr. Matthias Schmidt-Ohlemann) erarbeitet wurde. In dieser umfangreichen Analyse wurden die wesentlichen Probleme im Prozess der Versorgung mit Hilfsmitteln hinsichtlich der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität dargestellt und einige wichtige Handlungsbereiche aufgezeigt. Die Expertise empfahl, für folgende Themenfelder Lösungsansätze zu erarbeiten:

Klärung der rechtlichen Rahmenbedingungen in Bezug auf die Teilhabeorientierung bei der Hilfsmittelversorgung, Verbesserung der Information aller am Versorgungsprozess Beteiligten, Verbesserung der Aus-, Fort- und Weiterbildung, Verbesserung der Indikationsstellung und des Verordnungsprozesses, Optimierung der Entscheidungsprozesse einschl. der Begutachtung, Optimierung der Zuständigkeitsklärung, Verbesserung des Herstellungs- und Anpassungsprozesses und Sicherung und Verbesserung der Ergebnisqualität.

Nach Auffassung der DVfR liegen wesentliche Effektivitätsressourcen einer bedarfsgerechten und letztlich auch wirtschaftlichen Versorgung in der Überwindung der Qualitätsprobleme im Prozess der Hilfsmittelversorgung. Demzufolge wurden in einer nächsten Arbeitsphase des Ad-hoc-Ausschusses Lösungsoptionen zur Überwindung von Problemen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln erarbeitet und nach intensiver Diskussion innerhalb der DVfR bereits im Oktober 2009 bekannt gegeben.

Den Lösungsoptionen der DVfR liegt der Ansatz zugrunde, dass eine gelingende Hilfsmittelversorgung nicht isoliert ein Teilproblem oder lediglich das einzusetzende Hilfsmittel bearbeiten darf. Die Hilfsmittelversorgung muss vielmehr die Wechselwirkungen zwischen Gesundheitsproblem, Körperfunktionen, Aktivitäten und Partizipation sowie personen- und umweltbezogenen Kontextfaktoren des Betroffenen, wie sie in der ICF beschrieben sind, berücksichtigen und einen interdisziplinären Zugang ermöglichen. Zudem ist die Hilfsmittelversorgung zwingend auf die Teilhabe der betroffenen Menschen hin zu orientieren, auch wenn therapeutische Zielsetzungen verfolgt werden.

Im 1. Teil der vorgelegten Lösungsoptionen werden grundlegende Voraussetzungen für einen erfolgreichen Prozess der Hilfsmittelversorgung beschrieben. Dazu gehören u. a. das koordinierte Zusammenwirken aller Beteiligten, die Orientierung auf die individuelle Problemlösung, die Berücksichtigung von besonderen Bedarfen bei bestimmten Personengruppen, die Ermöglichung von Teamarbeit und Sozialraumorientierung der Hilfsmittelversorgung, fördernde gesetzliche Rahmenbedingungen inkl. Klarheit über Verantwortlichkeiten sowie die Beachtung von Qualitätsanforderungen, Aspekten der Wirtschaftlichkeit und Nutzerfreundlichkeit. In übersichtlicher Form werden u. a. ein idealtypischer Ablauf des Versorgungsprozesses, mögliche Zieldimensionen für die teilhabeorientierte Hilfsmittelversorgung sowie Aspekte der Wirtschaftlichkeit bei der Hilfsmittelversorgung dargestellt.

Der 2. Teil der Lösungsoptionen enthält detaillierte Vorschläge und Optionen zu den in der Expertise aufgezeigten Themenfeldern, sie können im Beitrag nachgelesen werden.

An dieser Stelle sei auf die wichtigsten Gesichtspunkte hingewiesen, die aus Sicht der DVfR bei allen weiteren Überlegungen zur Optimierung der Hilfsmittelversorgung beachtet werden müssen:

Der Mensch steht im Mittelpunkt! Die DVfR macht nachdrücklich darauf aufmerksam, dass die Hilfsmittelversorgung nicht als isoliertes Thema zu bearbeiten ist, sondern immer in Gesamtstrategien der Behandlung, Prävention, Rehabilitation und Teilhabe sowie Förderung der Inklusion einzubinden ist – dies gilt auch für die Organisation der Hilfsmittelversorgung im Gesundheitswesen generell. Eine Fixierung der Regelungswerke, wie z. B. der Hilfsmittel-Richtlinien, des Hilfsmittelverzeichnisses und der Verträge zwischen Leistungsträgern und Leistungserbringern auf einzelne Hilfsmittel sowie auf ihre technische und preisliche Gestaltung ist zugunsten einer bedarfs- und problemlösungs- und damit ergebnisorientierten Sichtweise zu vermeiden. Vorhandene Kompetenz nutzen! Die DVfR weist auf die vorhandenen Kompetenzen in der Hilfsmittelversorgung hin, zum Beispiel bei Organisationen der Selbsthilfe, den Fachexperten, Firmen, Verbänden sowie Einrichtungen und Diensten (u. a. Sozialpädiatrische Zentren, Einrichtungen der Behindertenhilfe, Kindergärten, Schulen und Berufsbildungs- und Berufsförderungswerke, spezialisierte Rehabilitationskliniken, Abteilungen für Frührehabilitation, geriatrische Rehabilitationseinrichtungen, ambulante Rehabilitationseinrichtungen, mobile Rehabilitationsdienste, Spezialambulanzen, Beratungsstellen für Kommunikation). Es muss gelingen, diese Kompetenzen regional für all die Personen verfügbar zu machen, die diese spezialisierten und fachkompetenten Versorgungsleistungen benötigen. Zugleich sind erhebliche Qualifikationsdefizite bzgl. der Hilfsmittelversorgung bei den verschiedenen beteiligten Berufsgruppen wie Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten und den Sachbearbeitern der Sozialleistungsträger festzustellen, die eine verbesserte Aus-, Fort- und Weiterbildung erfordern. Kompetenzzentren für Hilfsmittelversorgung schaffen! Die DVfR sieht hier einen Reorganisierungsbedarf, da Einrichtungen wie z. B. die Orthopädischen Versorgungsstellen, Ambulanzen von Universitätskliniken oder orthopädischen Fachabteilungen oder auch niedergelassene Fachärzte mit speziellen Erfahrungen, die sich bislang an der Versorgung beteiligen konnten, heute weder quantitativ noch qualitativ in der Lage sind, eine umfassend kompetente Versorgung mit Hilfsmitteln sicherzustellen. Dies liegt u. a. daran, dass die Dienste und Einrichtungen zur Versorgung der Kriegsopfer weitgehend abgebaut sind und Krankenhäuser nur noch selten konservative Orthopädie und Hilfsmittelversorgung betreiben.Neu zu bestimmen ist in diesem Zusammenhang die Bedeutung der Hilfsmittelversorgung im Rahmen stationärer Rehabilitation, wenn sie nicht nur für die Rehabilitationsmaßnahme selbst Relevanz hat, sondern auf die Lebenswelt des Betroffenen am jeweiligen Wohnort und für den Alltag auszurichten ist.Deshalb plädiert die DVfR dafür, die vorhandenen Kompetenzen so zu organisieren und auszubauen, dass daraus spezialisierte Kompetenzzentren für die Hilfsmittelversorgung in definierten Versorgungsregionen entstehen können. Dabei sollte eine zwangsweise Vereinheitlichung und Uniformierung zugunsten der Nutzung vorhandener Strukturen vermieden werden.Ein pluralistisches, regional orientiertes und transparentes System der Hilfsmittelversorgung sollte durch Kompetenzzentren getragen werden, die nach den Prinzipien der Sozialraumorientierung differenziert gestaltet sind. Alle Einrichtungen der Gesundheitsversorgung der jeweiligen Region sollten zu diesen Kompetenzzentren Zugang haben.Die DVfR regt deshalb an, eine Konzeption für Kompetenzzentren der Hilfsmittelversorgung unter Nutzung vorhandener Kompetenzen und Strukturen zu erarbeiten. Angemessene Rahmenbedingungen gestalten! Eine Optimierung der Hilfsmittelversorgung kann nur gelingen, wenn die gesetzlichen und konzeptionellen Grundlagen sowie die Rahmenbedingungen angemessen gestaltet sind. Einer Klärung bedürfen Verfahrensfragen und Leistungsinhalte der Hilfsmittelversorgung insbesondere an der Schnittstelle SGB V und SGB IX sowie Finanzierungsfragen von im SGB V ausgeschlossenen Leistungen im Rahmen von SGB II und SGB XII (z. B. Sehhilfen). Gesetzliche Regelungen und andere Vorschriften sollten interdisziplinäre Teamarbeit fördern und Anreize für die Qualifizierung der beteiligten Fachleute sowie für eine Ergebnisorientierung an der Teilhabe setzen.

Mit diesen Vorschlägen beabsichtigt die DVfR einen Diskussionsprozess mit allen an der Hilfsmittelversorgung Beteiligten über die künftige Gestaltung der Hilfsmittelversorgung in Gang zu bringen und bietet dabei ihre Mitwirkung an.

Damit ist die Erwartung verbunden, dass sich alle Beteiligten in ihren eigenen Verantwortungsbereichen – und auch in interdisziplinären Arbeitsgruppen – über Mittel und Wege der Optimierung der Hilfsmittelversorgung verständigen, um echte Fortschritte zügig zu erreichen. Die Umsetzung dieser Vorschläge liegt im Verantwortungsbereich der für die Hilfsmittelversorgung zuständigen Institutionen, insbesondere bei der Selbstverwaltung, den Vertragspartnern im Bereich der Hilfsmittelversorgung sowie dem Gesetz- und Verordnungsgeber. Die Selbsthilfe ist aufgerufen, ihre Mitwirkungsmöglichkeiten im Hilfsmittelbereich zu nutzen und zu erweitern.

Angesichts künftiger sozialpolitischer Herausforderungen gibt es keine Alternative zu einer Prozessoptimierung der Hilfsmittelversorgung. Die vorhandenen Ressourcen zu nutzen und auch neue Wege bei der Hilfsmittelversorgung zu gehen bietet die Gewähr, dass auch zukünftig wachsende Versorgungsbedarfe quantitativ und qualitativ bewältigt werden können. Auch im Hinblick auf die Umsetzung der UN-Behindertenrechtskonvention ist eine bedarfsgerechte Hilfsmittelversorgung für Menschen mit Behinderung ein wichtiger Beitrag zur Teilhabesicherung und Inklusion. Entsprechende gesetzliche und organisatorische Rahmenbedingungen sind daher zu schaffen.

Für die Umsetzung und Weiterentwicklung der Vorschläge der DVfR zur Optimierung der Hilfsmittelversorgung ist ein intensiver Diskussionsprozess in den zuständigen Institutionen und Verbänden notwendig, zumal viele Vorschläge und Anregungen vorliegen. Dies ist auch im Hinblick auf die Umsetzung der Behindertenrechtskonvention (BRK) geboten, die an verschiedenen Stellen die teilhabeorientierte bedarfsgerechte Ausstattung mit Hilfsmitteln und technischen Hilfen fordert. Insbesondere ist die Hilfsmittelversorgung als eine wesentliche Strategie im Sinne des Art. 26 BRK zu sehen. Dieser fordert von den Vertragsstaaten (1) „wirksame und geeignete Maßnahmen, … um Menschen mit Behinderungen in die Lage zu versetzen, ein Höchstmaß an Unabhängigkeit, umfassende körperliche, geistige, soziale und berufliche Fähigkeiten sowie die volle Einbeziehung in alle Aspekte des Lebens und die volle Teilhabe an allen Aspekten des Lebens zu erreichen und zu bewahren. … (2) Die Vertragsstaaten fördern die Entwicklung der Aus- und Fortbildung für Fachkräfte und Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in Habilitations- und Rehabilitationsdiensten. (3) Die Vertragsstaaten fördern die Verfügbarkeit, die Kenntnis und die Verwendung unterstützender Geräte und Technologien, die für Menschen mit Behinderungen bestimmt sind, für die Zwecke der Habilitation und Rehabilitation”.

Insofern gehört eine Verbesserung der Hilfsmittelversorgung in den nationalen Aktionsplan zur BRK.

Die gegenwärtige politische Diskussion über die zukünftige Gestaltung der Gesundheitsversorgung in Deutschland gibt jedoch Anlass zur Sorge, dass notwendige Weichenstellungen überwiegend unter (scheinbar) fiskalischen Gesichtspunkten getroffen werden. Deshalb sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass sich gesetzliche Änderungen im Hilfsmittelbereich in den letzten Jahren, wie die Einführung von Festbeträgen, Zuzahlungen, Leistungsausschlüssen (für Sehhilfen) und Einschränkungen für die Hilfsmittel-Leistungsanbieter (Ausschreibungsverfahren für Hilfsmittel) bereits problemverschärfend ausgewirkt haben. Sie waren eingeführt worden, um die erheblichen Ausgaben der Sozialleistungsträger im Hilfsmittelbereich zu begrenzen und orientierten sich in keiner Weise auf notwendige qualitative Verbesserungen. Die Auswirkungen für die Versicherten zeigten sich in zusätzlichen finanziellen Belastungen und zum Teil erheblichen Beeinträchtigungen der bedarfsgerechten Versorgung. Sozialverbände und Leistungserbringer artikulierten diese Probleme vielfach. Nicht zuletzt machen die bei den Sozialgerichten anhängigen Verfahren auf diesen unhaltbaren Zustand aufmerksam. Ziel muss es sein, eine wirtschaftliche Versorgung vor allem durch Nutzung der aufgezeigten Effektivitätsressourcen für eine bedarfsgerechte und letztlich auch wirtschaftliche Versorgung zu erreichen. Eine Festbetragsregelung wird als kontraproduktiv angesehen und wird deshalb von der DVfR abgelehnt.

Die DVfR ruft die verantwortlichen Institutionen und Verbände sowie alle Interessierten auf, sich an der Diskussion über die künftige Gestaltung der Hilfsmittelversorgung und der Verbesserung der Aus-, Fort- und Weiterbildung zum Thema Hilfsmittel zu beteiligen. Sie wird den Entwicklungsprozess weiter begleiten und unterstützen, so u. a. im Bereich der Hilfsmittel zur Unterstützten Kommunikation. Neben konzeptionellen Veränderungen können ganz praktische Umsetzungsmöglichkeiten vor allem dort zügig verabredet werden, wo es überwiegend um interne Zuständigkeiten und Regelung von Abläufen, also um Prozessqualität geht. Die DVfR appelliert daher an die Verantwortlichen, jetzt dazu selbst Initiativen zu ergreifen und auch in der eigenen Organisation keinen Stillstand zu dulden.

Seitens der DVfR besteht großes Interesse, Rückmeldungen zu den Vorschlägen und zu allen Entwicklungen im Hilfsmittelbereich zu erhalten. Darüber soll in geeigneter Form (z. B. über die Homepage der DVfR) berichtet werden.

Die Hilfsmittelversorgung soll auch ein Schwerpunkt im Diskussionsforum Rehabilitations- und Teilhaberecht (s. http://www.reha-recht.de) werden.

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