Prävention von Psychosen: Erwartungen erfüllt

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Früherkennung und Frühintervention haben die Prognose einer Reihe von Volkserkrankungen wie z. B. arterieller Hypertonie oder Diabetes mellitus wesentlich verbessert. Die schizophrene Störung zeigt in vielen Fällen einen chronischen Verlauf, kann für die Betroffenen und ihre Angehörigen mit schwerem und langjährigem Leid einhergehen und auf gesellschaftlicher Ebene erhebliche Kosten verursachen [1] [2]. Vor diesem Hintergrund erscheinen Bemühungen um eine Prävention der Erkrankung dringlich notwendig.

Bei der Prävention von Psychosen, wie sie derzeit betrieben wird, handelt es sich nicht um den Versuch einer Primärprävention universal in der Allgemeinbevölkerung oder selektiv bei noch gesunden Risikoträgern, sondern um eine indizierte Prävention bei Personen, die bereits klinisch symptomatisch sind und wegen der damit verbundenen Beschwerden und Einschränkungen aktiv Hilfe suchen.

Aktueller Stand zu Risikokriterien für erste psychotische Episoden

In den letzten 15 Jahren wurden Kriterien für ein klinisch erhöhtes Psychoserisiko entwickelt, welche im Wesentlichen auf unterschwelligen psychotischen Symptomen [3] oder selbstwahrnehmbaren Denk- oder Wahrnehmungsstörungen (sog. Basissymptomen, [4]) beruhen. Diese Kriterien sind reliabel zu erheben [5] [6], wurden mittlerweile von verschiedenen Arbeitsgruppen weltweit prospektiv auch an größeren Patientenkohorten evaluiert und gehen mit einem Übergang in die Psychose von 20–30 % binnen 12 Monaten einher (z. B. [7] [8]).

Charakteristika von Personen mit erhöhtem Psychoserisiko

Personen mit erhöhtem Psychoserisiko gehen oft durch eine lange Phase frustraner Suche nach Unterstützung [9] und leiden unter klinischen Symptomen, die zu einer gestörten Rollenerfüllung und zu reduzierter subjektiver Lebensqualität führen [10]. Zwischen 60 und 80 % der Betroffenen erfüllen zusätzlich zum Risikosyndrom Diagnosekriterien einer psychiatrischen Störung nach DSM IV, am häufigsten Depression und Angststörungen [11]. Darüber hinaus wurden eine Reihe von schizophrenieähnlichen neurobiologischen Veränderungen bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko beschrieben (Übersicht bei [12]).

Aktueller Stand zur Frühintervention bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko

Im letzten Jahrzehnt haben Forschergruppen in Australien, USA und Europa Modelle für Frühinterventionen bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko entwickelt. Die meisten Gruppen haben hierfür spezielle Früherkennungs- und Therapiesettings etabliert, in denen mithilfe von Öffentlichkeitsarbeit Wissensvermittlung über Prodromalsymptome und weitere Indikatoren für ein erhöhtes Psychoserisiko sowie über mögliche Unterstützung und Behandlung von Betroffenen angeboten wird. Das Behandlungsangebot ist niederschwellig und nicht stigmatisierend gestaltet. Derzeit liegen 6 abgeschlossene randomisiert-kontrollierte Studien vor, welche Low-dose-Risperidon und kognitive Verhaltenstherapie [13], kognitive Verhaltenstherapie alleine [14] [15] [16], Olanzapine alleine [17] oder Omega-3-Fettsäuren [18] bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko evaluiert haben. Diese Studien haben zum Ergebnis, dass die Patienten der jeweiligen Experimentalbedingung ganz überwiegend einen günstigeren Symptomverlauf zeigen, eine bessere soziale Anpassung und weniger Übergänge in die Psychose aufweisen. Hierbei waren die präventiven Effekte gemessen an der Anzahl der Patienten die präventiv behandelt werden müssen um ein Ereignis zu verhindern (Number Needed to Treat – NNT) z. T. wesentlich stärker ausgeprägt als dies z. B. für die Prävention von Schlaganfällen durch antihypertensive Medikation bei Patienten mit arterieller Hypertonie bekannt ist (NNT 4 [13] vs NNT 13 [19]). Erste Untersuchungen zeigen, dass Personen mit erhöhtem Psychoserisiko, die eine Frühintervention erhalten, im Vergleich zu psychotisch Ersterkrankten ohne Frühintervention im weiteren Verlauf weniger psychiatrische Behandlung in Anspruch nehmen, sodass die Frühintervention mittelfristig kostengünstiger als die Standardbehandlung ist [20].

Haben sich die Erwartungen an die Psychoseprävention erfüllt?

Die Bemühungen um die Prävention von Psychosen haben zu prospektiv evaluierten Risikokriterien geführt, welche eine hilfesuchende Population identifiziert, die klinisch symptomatisch und funktionell beeinträchtigt ist. Diese Population zeigt ein Risiko innerhalb der nächsten 12 Monate an einer psychotischen Störung zu erkranken, welches mehrere 100-fach über dem Erkrankungsrisiko der Normalbevölkerung liegt und deren Übergangszahlen in eine psychotische Erstmanifestation klinisch bedeutsam sind. Die bisher entwickelten Interventionen führen zu einer Verbesserung der zur Behandlung führenden Symptomatik und des Funktionsniveaus und können das Auftreten psychotischer Episoden zumindest verzögern, wenn nicht sogar mittelfristig verhindern.

Auch wenn die bisherigen Studien zeigen konnten, dass die klinischen Symptome, die Funktionseinschränkung und die subjektive Belastung wegen derer die Patienten Hilfe suchen durch die Frühintervention signifikant gebessert werden und diese Effekte alleine die Frühintervention rechtfertigen könnten, sind bezüglich des präventiven Aspektes der Früherkennung und Frühintervention hohe ethische Maßstäbe anzulegen. Nicht alle Betroffenen werden tatsächlich im unbehandelten Verlauf eine Psychose entwickeln und dementsprechend muss das jeweilige Aufklärungs- und Hilfsangebot durch eine verantwortungsbewusste Nutzen-Risiko-Abwägung zu rechtfertigen sein. Alleine die Informationsvermittlung, einer Risikopopulation anzugehören, könnte potenziell angstauslösend und stigmatisierend wirken. Die Erfahrungen an den Früherkennungszentren sind jedoch, dass die empathische und individualisierte Informationsvermittlung in einem angemessenen Setting meist zur Entlastung bei den Betroffenen führt. Bezüglich der Frühinterventionen sind akzeptable, wenig stigmatisierende und nebenwirkungsarme Interventionen wie Psychotherapie und Omega-3-Fettsäuren weniger risikobehaftet als antipsychotische Medikation (Übersicht zur ethischen Diskussion in [21]).

Eine Reihe von Fragen sind noch offen: Kann die prädiktive Vorhersage der Kriterien verbessert werden? Wie sind die Ergebnisse des Langzeit-Follow-ups? Welche Intervention hat das günstigste Nutzen-Risiko-Profil? Obwohl Empfehlungen zum Umgang mit Risikopersonen und zu deren Psychotherapie vorliegen [22] [23], ist der Transfer der Erkenntnisse in die Versorgungspraxis im deutschen Sprachraum sicher (noch) nicht gelungen – auch weil die Kostenträger zum jetzigen Zeitpunkt Früherkennung und Frühintervention nicht entgelten. Ein erster Schritt in Richtung einer Generalisierung der wissenschaftlichen Erkenntnisse könnte die Einführung eines Risikosyndroms in DSM-V sein, wie es derzeit diskutiert wird [24]. Der Direktor des National Institute of Mental Health in den USA, T. R. Insel, hat kürzlich festgestellt, dass sich die pharmakologische, psychosoziale und pathophysiologische Forschung der letzten 20 Jahre nicht in einer Verbesserung der Prognose von schizophrenen Störungen niedergeschlagen hat [25]. Vor diesem Hintergrund sind die Ergebnisse der Prävention von Psychosen ein Hoffnungsschimmer am Horizont.

Literatur

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