Nierenersatztherapie beim akuten Nierenversagen

Zusammenfassung

Akutes Nierenversagen (ANV) bedeutet den plötzlichen und prinzipiell reversiblen partiellen oder kompletten Ausfall inkretorischer und exkretorischer Funktionen der Nieren. In der Intensivmedizin ist die Krankheitsentität immer Teil eines Multiorganversagens (MOV). Seine Inzidenz auf der Intensivstation ist hoch (5 – 20 %) und erreicht bei Koinzidenz mit septischem Schock 50 %. Prognostische Angaben der Erkrankung sind sehr variabel (Letalität 20 – 80 %). Dies ist Ausdruck der Tatsache, dass erst seit wenigen Jahren einheitliche Klassifikationen wie RIFLE und AKIN zur Verfügung stehen. Es gibt Hinweise, dass ein frühzeitiger Therapiebeginn die hohe Letalität von ANV und MOV reduzieren kann, indem der negative Einfluss auf die begleitenden Organfunktionsstörungen reduziert wird.. Daher erscheint bei Patienten im MOV der frühe Beginn einer extrakorporalen Therapie schon zu Beginn eines ANV von Vorteil mit vergleichsweise geringem Risiko. Unabhängig von der Wahl des Therapieverfahrens benötigen alles Schwerkranken eine adäquate, der hyperkatabolen Situation angepasste Dosis der extrakorporalen Therapie. Eine Steigerung der Dosis der extrakorporalen Therapie über die genannten Anforderungen hinaus hat für die Gesamtheit aller ANV-Patienten keinen Nutzen ergeben. Minimalanforderungen für kontinuierliche Therapie sind ein tatsächlich appliziertes stündliches Austauschvolumen von mindestens 20 ml/kgKG. Ob in der Initialphase der Behandlung oder für einzelne Patientengruppen, z. B. im septischen Schock, eine Steigerung der Austauschmenge sinnvoll ist, bleibt weiteren Untersuchungen vorbehalten. Bei der intermittierenden Dialyse darf ein tatsächliches wöchentliches Kt/V von 4 – 4,5 keinesfalls unterschritten werden. Die kritische Flüssigkeitssituation von Patienten auf der Intensivstation lässt in der Regel eine nur zweitägig durchgeführte Dialyse nicht zu. Weder verschiedene prospektive Untersuchungen noch Metaanalysen haben in den letzten Jahren beim Vergleich kontinuierlicher und intermittierender Therapieverfahren einen Unterschied im Überleben feststellen können. Bei Einbeziehung jeweils der gesamten, heterogenen Gruppe von Patienten mit ANV in diese Untersuchungen, weist kein Nierenersatzverfahren statistisch signifikante Vorteile gegenüber dem andere auf. Insgesamt besteht aber die klinische Einschätzung, dass es eine kleine Gruppe von Schwerstkranken mit schlechter Prognose (Letalität > 80 %) gibt, die aufgrund ihrer Instabilität ausschließlich kontinuierlich behandelt werden können und dementsprechend von den kontinuierlichen Therapieverfahren profitieren. Die unterschiedlichen intermittierenden und kontinuierlichen Verfahren konkurrieren keinesfalls miteinander, sondern ermöglichen es, die Therapie den individuellen Bedürfnissen der Patienten anzupassen.

Abstract

Acute kidney injury (AKI) is characterized by a sudden breakdown of the incretoric and excretoric functions of the kidneys. In intensive care it is always part of a multiple organ failure (MOF). It has a high incidence in intensive care (5 – 20 %), increasing up to 50 % in patients with septic shock. Its prognosis is variable (mortality 20 – 80 %) due to the fact, that up to the establishing of RIFLE and AKIN no consistent classification existed. Early start of extracorporeal treatment may lead to a reduced mortality in critically ill with AKI and MOF as the negative influence of AKI on other vital function disturbances may be reduced. Independent of the treatment form, all critically ill need a dosage of dialysis enabling negative effects of the hypercatabolic situation for these patients. An increase of the dosage over these demands did not lead to a better survival in the inhomogeneous group of all patients with AKI and MOF. In continuous forms of treatment an exchange amount of 20 ml/kg/h should be reached, as in intermittent hemodialysis a Kt/V lower 4 – 4,5/week should be avoided. According to the survival of the patients there is no evidence that either continuous forms of treatment or intermittent dialysis is superior over the other, comparing always these heterogeneous groups of medical and surgical AKI patients. There seems to be a small group of patients (mortality > 80 %) never included in any prospective randomized trial which can only be treated continuously.

Schlüsselwörter

akutes Nierenversagen - Nierenersatztherapie - kontinuierliche Hämofiltration - intermittierende Dialyse

Keywords

acute kidney injury - AKI - extracorporeal treatment in AKI - continuous hemofiltration - intermittent hemodialysis

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