Thromboembolieprophylaxe in Schwangerschaft und im Wochenbett: Highlights aus aktuellen Leitlinien

Zusammenfassung

Venöse Thromboembolien (VTE) sind weltweit eine der häufigsten mütterlichen Todesursachen. Die Mortalität und Morbidität der VTE ist potenziell vermeidbar, da 2/3 der Frauen identifizierbare Risikofaktoren aufweisen und von einer adäquaten VTE-Prophylaxe profitieren könnten. Die individuelle und sorgfältige Erfassung der Eigen- und Familienanamnese sowie präexistenter und neuauftretender/transienter Risikofaktoren in der Schwangerschaft und nach der Geburt sind unverzichtbare Voraussetzungen für die effektive Prävention der VTE. Die aktuellen Leitlinien (American College of Chest Physicians 2008, AMWF-Leitlinie 003/001 2009 und die Leitlinie Nr. 37 des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2009) liefern praxisbezogene Empfehlungen zur Risikostratifizierung in niedriges, mittleres und hohes Risiko. Besonders gefährdet sind Frauen mit vorangegangener VTE und Thrombophilie. Entsprechend der Risikostratifizierung liegen Grad C-Empfehlungen für die Durchführung der medikamentösen VTE-Prophylaxe in der Schwangerschaft und im Wochenbett vor. Die VTE-Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) sollte so früh wie praktikabel in der Schwangerschaft begonnen werden. Bei niedrigem Risiko ist die Mobilisierung, die Vermeidung der Dehydratation und physikalische Maßnahmen (graduierte Kompressionsstrümpfe) ausreichend. Nach der Geburt sollte bei mittlerem Risiko NMH über 7 Tage, bei hohem Risiko über 6 Wochen oder so lange gegeben werden, bis zusätzliche Risikofaktoren nicht mehr vorliegen. Nach elektiver Sectio wird die prophylaktische NMH-Gabe über 7 Tage nur bei zusätzlichen Risikofaktoren empfohlen, nach sekundärer oder Not-Sectio sollten alle Frauen eine VTE-Prophylaxe mit NMH erhalten. Die Gabe von NMH sollte bei Beginn der Wehen, vaginaler Blutung, vor geplanter Geburtseinleitung oder 12 Stunden vor einer elektiven Sectio abgesetzt werden, sie kann 4–6 Stunden nach vaginaler Geburt und 6–12 Stunden nach Sectio fortgesetzt werden, sofern kein erhöhtes Blutungsrisiko besteht. Die Leitlinien empfehlen NMH als Methode der Wahl zur VTE-Prophylaxe in der Schwangerschaft; im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin (UFH) ist die Rate an Heparin-induzierten Thrombozytopenien und Osteoporose signifikant niedriger. Orale Antikoagulantien und Heparin sind für das Stillen unbedenklich.

Abstract

Venous thromboembolism (VTE) is one of the leading causes of maternal deaths worldwide. Mortality and morbidity of VTE are potentially preventable, since two-thirds of these women have identifiable risk factors and may benefit from appropriate thromboprophylaxis. Individual and careful assessment of the personal and family history as well as the assessment of pre-existing and new-onset/transient risk factors during pregnancy and after delivery are mandatory for an effective prevention of VTE. Current guidelines (American College of Chest Physicians 2008, AWMF-Guideline 003/001 2009 and the Royal College Guideline No. 37 2009) provide practical recommendations for risk stratification regarding low, intermediate and high risk conditions. At high risk are women with previous VTE or thrombophilia. Corresponding to risk stratification grade C recommendations have been made for VTE prophylaxis during pregnancy and the puerperium. Prophylaxis with low molecular weight heparin (LMWH) should begin as early in pregnancy as practical. In women with lower risk mobilisation, avoidance of dehydration and mechanical methods (e. g., graduated compressive stockings) are sufficient. After delivery women with intermediate risk should be given LMWH for 7 days, women at high risk for 6 weeks or as long as additional risk factors are present. All women who have additional risk factors and who have had an elective Caesarean section should receive prophylactic LMWH for 7 days as should also all women who have had a Caesarean section in labour or an emergency Caesarean section. At the onset of labour, in case of any vaginal bleeding, prior to induction of labour or 12 h before an elective Caesarean section, antenatal LMWH prophylaxis should be discontinued, LMWH prophylaxis can be continued for 4–6 h after vaginal and for 6–12 h after Caesarean delivery when the women do not have an increased risk of haemorrhage. Current guidelines recommend than LMWH are the agents of choice for antenatal thromboprophylaxis; in comparison to unfractionated heparin, LMWH are associated with a substantially lower risk of heparin-induced thrombocytopenia and osteoporosis. Both oral anticoagulants and heparin are safe when breast-feeding.

Schlüsselwörter

venöse Thromboembolie - aktuelle Leitlinien - Risikostratifizierung - ante- und postpartale Prophylaxe - niedermolekulares Heparin

Key words

venous thromboembolism - current guidelines - risk stratification - ante- and postnatal prophylaxis - low molecular weight heparin

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