Aus der Gutachtenpraxis: Der Operationsbericht aus gutachterlicher Sicht

Einleitung

Nach der Berufsordnung (§ 10 Dokumentationspflicht) haben Ärztinnen und Ärzte über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu tätigen. Aufzeichnungen sind nicht nur Gedächtnisstützen für die Ärztin oder den Arzt, sie dienen auch dem Inte­resse des Patienten an einer ordnungs­gemäßen Dokumentation [1]. Die Dokumentation istzudem eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Dies ist in der ständigen Rechtsprechung unbestritten.

Eines der wichtigsten Dokumente ist in jedem chirurgischen Fachgebiet der Operationsbericht. Prinzipiell muss für jeden Eingriff – ob nun Adenotomie oder ausgedehnte Tumoroperation – ein Operationsbericht erstellt werden [2].

Für das Vermuten eines ärztlichen Behandlungsfehlers ist zunächst der Patient beweispflichtig. Als wesentliches Dokument des speziellen Behandlungsablaufes wird im Rahmen von rechtlichen Ausein­andersetzungen neben der Aufklärung in der Regel auch der Operationsbericht ­herangezogen. Leider stellt sich in Haf­tungsprozessen häufig heraus, dass der Operationsbericht mangelhaft ist. Ein unzureichender oder gar fehlender Opera­tionsbericht kann zur Beweislasterleichterung bis hin zur Beweislastumkehr zum Nachteil für den Arzt führen ([Abb. 1]). Das lässt sich vermeiden!

Abb. 1 Patientin vor und nach Ohrmuschelplastik, Operationsbericht aus den Gerichtsakten.

Im Folgenden sind aus medizinischer und rechtlicher Sicht die wichtigsten Anforderungen an einen Operationsbericht zusammengestellt.

Literatur

• 1 Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte http://www.bundesaerztekammer.de
• 2 Theissing J. Postoperative Versorgung. In: Theissing J, Rettinger G, Werner JA (Hrsg) HNO-Operationslehre. Stuttgart: Thieme; 2006: 8
• 3 Weller E. Ärztliche Aufklärungspflicht bei Behandlungsalternative und Eingriff mit hoher Risikodichte – Umstellungsosteotomie.  MedR. 2010;  28 108-111
• 4 Sundmacher J. Umfang der ärztlichen Dokumentationspflicht und beweisrechtliche Auswirkungen einer Verletzung dieser Pflicht.  MedR. 2008;  26 374-377
• 5 Feldmann H, Alberty J, Brusis T. Rechtsgrundlagen. In: Feldmann H. Das Gutachten des Hals-Nasen-Ohren-Arztes Stuttgart: Thieme; 2006: 66-68
• 6 Wienke A. Aufklärung vor Tumorexstirpa­tion am Hals.  Laryngo-Rhino-Otol. 2006;  85 665-666
• 7 Stark T, Rosenberger D, Dazert S, Gurr A. Stellenwert des Neuromonitorings für die Schilddrüsenchirurgie.  Laryngo-Rhino-Otol. 2010;  89 25-28
• 8 Weller E. Arztpflichten bei der Erstellung von Operationsberichten.  MedR. 2007;  25 305-308
• 9 Wienke A, Janke K. Vom Operationsbericht zum Abrechnungsbetrug.  Laryngo-Rhino-Otol. 2008;  87 118-120
• 10 Spickhoff T. Die Entwicklung des Arztrechts 2006/2007 in NJW 2007 (Heft 23) S. 1629, 1635
• 11 BGH MedR 1993;  430 ff