Einzeitige versus zweizeitige Wurzelkanalbehandlung

Einleitung

Das Ziel einer Wurzelkanalbehandlung ist der langfristige Erhalt des entsprechenden Zahnes als funktionsfähige Einheit zur Mastikation und die Erhaltung oder Wiederherstellung gesunder periapikaler Strukturen [[1], [2]]. Dafür ist eine suffiziente Präparation, Desinfektion und Obturation des Kanalsystems notwendig. Die Anzahl der Sitzungen, um insbesondere infizierte Wurzelkanäle zu behandeln, ist eine der umstrittensten Fragen in der Endodontie [[2], [3]].

Die einzeitige Wurzelkanalbehandlung hat einige mögliche Vorteile gegenüber der mehrzeitigen Vorgehensweise. Neben einer Kosten- und Zeitersparnis ist zusätzlich die potenzielle Gefahr einer möglichen Rekontamination des Wurzelkanalsystems durch ein koronales Leakage der temporären Versorgung zu berücksichtigen.

Merke: Bei Wurzelkanalbehandlungen nach Vitalexstirpation gibt es einen eindeutigen Konsens, dass die Behandlung idealerweise in nur einer Sitzung zum Abschluss gebracht werden sollte, sofern die zeitlichen Rahmenbedingungen sowie die klinischen Verhältnisse dies zulassen [[4]].

Bereits aus dem 19. Jahrhundert sind einzeitige Wurzelkanalbehandlungen dokumentiert [[5]], und noch immer ist ein Ende der Diskussion nicht in Sicht, zumal eine zusätzliche Desinfektion des Kanalsystems durch medikamentöse Einlagen nach wie vor postuliert wird [[6], [7]]. Hierbei kommen Kalziumhydroxid und Chlorhexidin als geeignete Präparate am häufigsten zur Anwendung [[8], [9]].

Zur Beantwortung der Frage, ob nun das einzeitige oder aber ein mehrzeitiges Vorgehen vorteilhaft sei, wurden und werden klinische Erfolgsraten, mikrobiologische Aspekte und postoperative Beschwerden in mehreren Studien bewertet, ohne jedoch einen gravierenden Unterschied zwischen beiden Konzepten feststellen zu können. Die neuesten Studien belegen, dass es weder bezüglich der Heilungsrate [[10]–[12]] noch hinsichtlich des Auftretens von postoperativen Beschwerden bzw. Flare-ups [[11], [13]] signifikante Unterschiede zwischen den beiden Strategien gibt. Insofern sind offensichtlich andere Kriterien zur individuellen Entscheidungsfindung zu berücksichtigen.

Merke: Bei der sicheren Diagnose eines nicht mikrobiell besiedelten Endodonts, wie dies bei einer Vitalexstirpation der Fall ist, kann aus biologischen Gründen auf eine medikamentöse Einlage eindeutig verzichtet werden.

Ätiologie der Pulpitiden

Zähne sind zeitlebens in der Mundhöhle mannigfaltigen Einflüssen ausgesetzt, die direkt und/oder indirekt auf den Gefäß-Nerv-Komplex wirken können. Bei Entstehung einer Pulpaerkrankung kommen Infektion, mechanische Ursachen (z. B. Trauma), thermische, osmotische und chemisch-toxische Reize infrage. In Abhängigkeit der Einwirkdauer des Reizes und der Regenerationsfähigkeit der Pulpa – die Reize wirken im Laufe des Lebens akkumulierend – kann es bei Ausschaltung der Noxe zu einer vollständigen Ausheilung der Pulpitis kommen (reversible Pulpitis).

Die mit Abstand häufigste Ursache ist die Schädigung der Pulpa durch eine Karies (≥ 95 %) (Abb. [1]). Mit Durchbruch der Karies durch den Schmelzmantel wird der Dentin-Pulpa-Komplex in den kariösen Prozess involviert, und so können bakterielle Toxine und Antigene über die Dentinkanälchen zu den Fortsätzen der Odontoblasten gelangen.

Abb. 1 Abläufe im Dentin-Pulpa-Komplex bei der Schädigung durch Karies.

Dies führt zu reaktiven Veränderungen der Pulpa mit Einwanderung von Entzündungszellen kombiniert mit einer Proliferation der lokalen Blutgefäße und der Bildung von Reizdentin [[14]]. Bei Fortbestehen der Noxe geht die Entzündung in ein akutes Stadium über, was auch bei einer bis dahin klinisch unauffälligen chronischen Entzündung eintritt. Die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten mit der Ausbildung von Mikroabszessen im Pulpagewebe ist die Folge der Bakterientoxine und letztlich mündet jede Pulpitis bei Zutritt von Bakterien in eine infizierte Nekrose der Pulpa.

Sofern also eine irreversible Pulpitis vorliegt, ist die Vitalerhaltung der Pulpa ausgeschlossen – wenn man von den neuesten Entwicklungen der regenerativen Endodontie bei bleibenden Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum absieht. Vereinfacht zusammengefasst gibt es also nur 2 verschiedene Arten der pulpalen Erkrankungen:

• die Pulpitiden, bei denen die Pulpa noch vital, aber entzündlich verändert ist,

• die Pulpanekrose, bei der sich in nahezu allen Fällen die Infektion auf das gesamte Endodont erstreckt und – erschwerend – zumeist mit periapikalen osteolytischen Prozessen verbunden ist.

So stellt klinisch in erster Linie die Aufbereitung und Desinfektion des Wurzelkanalsystems bei der infizierten Nekrose die eigentliche Herausforderung dar, was sich in den gegenüber der Vitalexstirpation niedrigeren Erfolgsraten widerspiegelt.

Literatur

• 1 Europäische Gesellschaft für Endodontologie . Qualitätsrichtlinien endodontischer Behandlungen.  Endodontie. 2006;  15 387-401
• 2 Wissenschaftliche Stellungnahme der DGZMK und DGZ. Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung.  Dtsch Zahnärztl Z. 2006;  60 418-420
• 3 Siqueira Jr. J F. Strategies to treat infected root canals.  J Calif Dent Assoc. 2001;  29 825-837
• 4 Bergenholtz G, Spangberg L. Controversies in endodontics.  Crit Rev Oral Biol Med. 2004;  15 99-114
• 5 Dodge J S. Immediate root filling.  Dental Cosmos. 1887;  29 234-5
• 6 Byström A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy.  Int Endod J. 1985;  18 35-40
• 7 Siqueira Jr J F, Magalhães K M, Rôças I N. Bacterial reduction in infected root canals treated with 2.5 % NaOCl as an irrigant and calcium hydroxide/camphorated paramonochlorophenol paste as an intracanal dressing.  J Endod. 2007;  33 667-672
• 8 Schäfer E, Bössmann K. Antimicrobial efficacy of chlorhexidine and two calcium hydroxide formulations against Enterococcus faecalis.  J Endod. 2005;  31 53-56
• 9 Ballal V, Kundabala M, Acharya S, Ballal M. Antimicrobial action of calcium hydroxide, chlorhexidine and their combination on endodontic pathogens.  Aust Dent J. 2007;  52 118-121
• 10 Sathorn C, Parashos P, Messer H H. Effectiveness of single- versus multiple-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a systematic review and meta-analysis.  Int Endod J. 2005;  38 347-355
• 11 Figini L, Lodi G, Gorni F et al. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth.  Cochrane Database Syst Rev. 2007;  (4) CD005296
• 12 Ng Y L, Mann V, Gulabivala K. Outcome of secondary root canal treatment: a systematic review of the literature.  Int Endod J. 2008;  41 1026-1046
• 13 Sathorn C, Parashos P, Messer H. The prevalence of postoperative pain and flare-up in single- and multiple-visit endodontic treatment: a systematic review.  Int Endod J. 2008;  41 91-99
• 14 Hülsmann M. Checkliste Endodontie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2008
• 15 Dammaschke T, Steven D, Kaup M, Ott K H. Long-term survival of root-canal-treated teeth: a retrospective study over 10 years.  J Endod. 2003;  29 638-643
• 16 Farzaneh M, Abitbol S, Lawrence H P et al. Toronto Study. Treatment outcome in endodontics – the Toronto Study. Phase II: initial treatment.  J Endod. 2004;  30 302-309
• 17 Kojama K, Inamoto K, Nagamatsu K et al. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis.  Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;  97 95-99
• 18 Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G et al. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment.  J Endod. 1990;  16 498-504
• 19 Fleming C H, Litaker M S, Alley L W, Eleazer P D. Comparison of classic endodontic techniques versus contemporary techniques on endodontic treatment success.  J Endod. 2010;  36 414-418
• 20 Penesis V A, Fitzgerald P I, Fayad M I et al. Outcome of one-visit endodontic treatment of necrotic teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial with one-year evaluation.  J Endod. 2008;  34 251-257
• 21 Senia E S, Wildey W L. Single-visit endodontics, Part 1. Are we there yet?.  Dent Today. 2003;  22 120-122 124-127
• 22 Tsesis I, Faivishevsky V, Fuss Z et al. Flare-ups after endodontic treatment: a meta-analysis of literature.  J Endod. 2008;  34 1177-1181
• 23 Georgopoulou M, Anastasiadis P, Sykaras S. Pain after chemomechanical preparation.  Int Endod J. 1986;  19 309-314
• 24 Walton R. Interappointment flare-ups: incidence, related factors, prevention, and management.  Endodontic Topics. 2002;  3 67-76
• 25 Nusstein J M, Reader A, Beck M. Effect of drainage upon access on postoperative endodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth.  J Endod. 2002;  28 584-588
• 26 Genet J M, Hart A A, Wesselink P R et al. Preoperative and operative factors associated with pain after the first endodontic visit.  Int Endod J. 1987;  20 53-64
• 27 Eleazer P, Eleazer K. Flare-up rate in pulpally necrotic molars in one-visit versus two-visit endodontic treatment.  J Endod. 1998;  24 614-616
• 28 Henry M, Reader A, Beck M. Effect of penicillin on postoperative endodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth.  J Endod. 2001;  27 117-123
• 29 Pickenpaugh L, Reader A, Beck M, Meyers W, Peterson L. Effect of prophylactic amoxicillin on endodontic flare-up in asymptomatic, necrotic teeth.  J Endod. 2001;  27 53-56
• 30 Walton R, Chiappenelli J. Prophylactic penicillin; effect on post treatment symptoms following root canal treatment of asymptomatic periapical pathosis.  J Endod. 1993;  19 466-470
• 31 Fouad A F, Rivera E M, Walton R E. Penicillin as a supplement in resolving the localized acute apical abscess.  Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;  81 590-595
• 32 Fouad A F. Are antibiotics effective for endodontic pain?.  Endodontic Topics. 2002;  3 52-66
• 33 Yingling N M, Byrne B E, Hartwell G R. Antibiotic use by members of the American Association of Endodontists in the year 2000: report of a national survey.  J Endod. 2002;  28 396-404
• 34 Abott P V. Factors associated with continuing pain in endodontics.  Aust Dent J. 1994;  39 157-161
• 35 Mor C, Rotstein I, Friedman S. Incidence of interappointment emergency associated with endodontic therapy.  J Endod. 1992;  18 509-511
• 36 Siqueira Jr. J F. Microbial causes of endodontic flare-ups.  Int Endod J. 2003;  36 453-463
• 37 Siqueira Jr J F, Rocas I N, Favieri A, Machado A G, Gahyva S M, Oliveira J C M, Abad E C. Incidence of postoperative pain following intracanal procedures based on an antimicrobial strategy.  J Endod. 2002;  28 457-460
• 38 Morse D R, Koren L Z, Esposito J V, Goldberg J M, Sinai I H, Furst M L. Asymptomatic teeth with necrotic pulps and associated periapical radiolucencies: relationship of flare-ups to endodontic instrumentation, antibiotic usage and stress in three separate practices at three different time periods. Parts 1–5.  Int J Psychos. 1986;  33 5-87
• 39 Seltzer S, Naidorf I J. Flare-ups in endodontics: I. Etiological factors.  J Endod. 1985;  11 472-478
• 40 Torabinejad M, Cymerman J J, Frankson M, Lemon R R, Maggio J D, Schilder H. Effectiveness of various medications on postoperative pain following complete instrumentation.  J Endod. 1994;  20 345-354
• 41 Siqueira Jr. J F. Endodontic infections: concepts, paradigms and perspectives.  Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;  94 281-293
• 42 Peters L B, Wesselink P. Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms.  Int Endod J. 2002;  36 660-667
• 43 Gomes B P, Lilley J D, Drucker D B. Associations of endodontic symptoms and signs with particular combinations of specific bacteria.  Int Endod J. 1996;  29 69-75
• 44 Vianna M E, Horz H P, Gomes B P, Conrads G. In vivo evaluation of microbial reduction after chemo-mechanical preparation of human root canals containing necrotic pulp tissue.  Int Endod J. 2006;  39 484-492
• 45 Haapasalo M, Endal U, Zandi H et al. Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solutions.  Endodontic Topics. 2005;  10 77-102
• 46 Fornari V J, Silva-Sousa Y T, Vanni J R et al. Histological evaluation of the effectiveness of increased apical enlargement for cleaning the apical third of curved canals.  Int Endod J. 2010;  43 988-994
• 47 Paqué F, Ganahl D, Peters O A. Effects of root canal preparation on apical geometry assessed by micro-computed tomography.  J Endod. 2009;  35 1056-1059
• 48 Usman N, Baumgartner J C, Marshall J G. Influence of instrument size on root canal debridement.  J Endod. 2004;  30 110-112
• 49 Schäfer E. Irrigation of the root canal.  ENDO (Lond Engl). 2007;  1 11-27
• 50 Baik J E, Kum K Y, Yun C H et al. Calcium hydroxide inactivates lipoteichoic acid from Enterococcus faecalis.  J Endod. 2008;  34 1355-1359
• 51 Ercan E, Dalli M, Dülgergil C T. In vitro assessment of the effectiveness of chlorhexidine gel and calcium hydroxide paste with chlorhexidine against Enterococcus faecalis and Candida albicans.  Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;  102 e27-31
• 52 Evans M, Davies J K, Sundqvist G et al. Mechanisms involved in the resistance of Enterococcus faecalis to calcium hydroxide.  Int Endod J. 2002;  35 221-228
• 53 Waltimo T M, Siren E K, Ørstavik D et al. Susceptibility of oral Candida species to calcium hydroxide in vitro.  Int Endod J. 1999;  32 94-98
• 54 Siqueira Jr J F, Batista M M, Fraga R C et al. Antibacterial effects of endodontic irrigants on black-pigmented gram-negative anaerobes and facultative bacteria.  J Endod. 1998;  24 414-416
• 55 Nair P N, Sjogren U, Krey G et al. Intraradicular bacteria and fungi in root-filled, asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical lesions: a long-term light and electron microscopic follow-up study.  J Endod. 1990;  16 580-588
• 56 Siren E K, Haapasalo M P, Ranta K et al. Microbiological findings and clinical treatment procedures in endodontic cases selected for microbiological investigation.  Int Endod J. 1997;  30 91-95
• 57 Sjögren U, Figdor D, Persson S et al. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis.  Int Endod J. 1997;  30 297-306
• 58 Trope M, Delano E O, Ørstavik D. Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: Single vs. multivisit treatment.  J Endod. 1990;  25 345-350
• 59 Katebzadeh N, Sigurdsson A, Trope M. Radiographic evaluation of periapical healing after obturation of infected root canals: an in vivo study.  Int Endod J. 2000;  33 60-66
• 60 Pekruhn R B. The incidence of failure following single-visit endodontic therapy.  J Endod. 1986;  12 68-72
• 61 de Souza C A, Teles R P, Souto R et al. Endodontic therapy associated with calcium hydroxide as an intracanal dressing: microbiologic evaluation by the checkerboard DNA-DNA hybridization technique.  J Endod. 2005;  31 79-83
• 62 De Rossi A, Silva L A, Leonardo M R et al. Effect of rotary or manual instrumentation, with or without a calcium hydroxide/1 % chlorhexidine intracanal dressing, on the healing of experimentally induced chronic periapical lesions.  Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;  99 628-636
• 63 Katebzadeh N, Hupp J, Trope M. Histological periapical repair after obturation of infected root canals in dogs.  J Endod. 1999;  25 364-368
• 64 Balvedi R P, Versiani M A, Manna F F et al. A comparison of two techniques for the removal of calcium hydroxide from root canals.  Int Endod J. 2010;  43 763-768
• 65 Sathorn C, Parashos P, Messer H. Antibacterial efficacy of calcium hydroxide intracanal dressing: a systematic review and meta-analysis.  Int Endod J. 2007;  40 2-11
• 66 Peters L B, Wesselink P. Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms.  Int Endod J. 2002;  36 600-667
• 67 Weiger R, Rosendahl R, Löst C. Influence of calcium hydroxide intracanal dressings on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical lesions.  Int Endod J. 2000;  33 219-226
• 68 Molander A, Warfvinge J, Reit C et al. Clinical and radiographic evaluation of one- and two-visit endodontic treatment of asymptomatic necrotic teeth with apical periodontitis: a randomized clinical trial.  J Endod. 2007;  33 1145-1148
• 69 Penesis V A, Fitzgerald P I, Fayad M I et al. Outcome of one-visit and two-visit endodontic treatment of necrotic teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial with one-year evaluation.  J Endod. 2008;  34 251-257
• 70 Andreasen J O, Farik B, Munksgaard E C. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture.  Dent Traumatol. 2002;  18 134-137
• 71 Andreasen J O, Munksgaard E C, Bakland L K. Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA.  Dent Traumatol. 2006;  22 154-156