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DOI: 10.1055/s-0031-1271396
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ˙ New York
Dünndarmvolvulus – diagnostisches und therapeutisches Management einer chirurgischen Rarität des akuten Abdomens im Erwachsenenalter mit befundspezifischer moderner Bildgebung per impressiver CT-basierter Videosequenz
Volvulus of the Small Intestine – Diagnostic and Therapeutic Management of a Rare Surgical Finding in Adults Demonstrated with an Entity-Specific Modern Imaging using Impressive CT Scan-Based Video SequencePublication History
Publication Date:
19 May 2011 (online)
Einleitung
Als Volvulus bezeichnet man die pathologische Drehung eines Darmabschnittes um die mesenteriale oder intestinale Achse [1]. Die sicherlich häufigsten Formen des Volvulus betreffen das Sigmoid (75 %) und das Zökum (20–40 %); der Dünndarmvolvulus sowie der Volvulus an der Milzflexur und am Colon transversum hingegen sind Raritäten [2].
Es wird zwischen einem primären und sekundären Volvulus unterschieden. Der primäre oder idiopathische Volvulus ist durch das Fehlen von prädisponierenden anatomischen Malformationen oder Abnormalitäten definiert [3]. Der sekundäre Volvulus ist mit kongenitalen Abnormalitäten wie der Malrotation, Nonrotation, Darmduplikation, einem Meckelschen Divertikel oder mit pathologischen Veränderungen wie Zysten, Tumoren, Adhäsionen und Hernien assoziiert [4].
Sowohl die Mal- als auch die Nonrotation haben ihre Ursache etwa in der zehnten SSW. Zu diesem Zeitpunkt kommt es zur physiologischen Drehung der Nabelschleife dreimal um 90° in der Sagittalebene, gegen den Uhrzeigersinn und um die Wurzel der A. mesenterica superior als Drehachse. Bei den Betroffenen unterbleibt diese Drehung teilweise oder vollständig. Diese Form des sekundären Dünndarmvolvulus kann sich im Säuglings- oder Neugeborenenalter manifestieren oder auch bis ins hohe Alter asymptomatisch bleiben [5] [6] . Ein weiterer Grund für den sekundären Volvulus sind Operationen am Magen-Darm-Trakt, z. B. Gastrostomie, Gastrektomie, Appendektomie und Enteroenterostomien [7] [8] .
Die Häufigkeit, an einem Volvulus zu erkranken, variiert in den verschiedenen Erdteilen sehr. Während der Dünndarmvolvulus in unseren Breiten sehr selten vorkommt, so stellt die primäre Form des Dünndarmvolvulus einer der häufigsten chirurgischen Notfälle in Zentralafrika, Indien, Mittleren Osten und Russland dar [9]. In diesem sogenannten „volvulus-belt“ beträgt die jährliche Inzidenzrate 24–60 / 100 000 Einwohner [1]. Der Altersgipfel liegt zwischen 40–50 Jahren. Die betroffenen Patienten sind ansonsten klinisch unauffällig [2]. Im Gegensatz dazu beträgt die jährliche Volvulusinzidenzrate in Amerika und Westeuropa 1,5–5,7 Fälle / 100 000 [10]. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt bei etwa 60–80 Jahren. Angesichts des Alters sind diese Patienten häufig anfällig und multimorbide [2].
Die genaue Ätiologie des primären Volvulus ist unbekannt; diskutiert werden u. a. eine ballaststoffreiche Ernährung und das Vorhandensein eines langen, übermäßig mobilen Mesenteriums mit einer kurzen Mesenterialwurzelbasis sowie eine abnorme Länge und Motilität des Dünndarms. Man hat hinreichende Anhaltspunkte dafür, dass es bei größerer Darmbelastung und Gasdistension im Zusammenspiel mit ballaststoffreicher Ernährung nach einer Fastenperiode zu einer Darmverlängung, gefolgt von einer Verdrehung des Mesenteriums, kommen kann [4]. Diese Tatsache würde die äußerst unterschiedliche geografische Häufung der Erkrankung erklären. Andere in der Literatur beschriebene Ursachen sind:
Exzessiver Gebrauch von Laxantien 11, Obstipation, Schwangerschaft, Abdominaltrauma, Psychopharmaka, sowie plötzliche abdominale Drucksteigerung (sportliche Aktivitäten oder nach üppigen Mahlzeiten) 4.
Unabhängig von der Volvulusform bedingt die Drehung des zum betroffenen Darmabschnitt zugehörigen Mesenteriums eine lokale Darmobstruktion und -ischämie mit konsekutiver Durchwanderungsperitonitis und Darmwandgangrän [7]. Die Mortalitätsrate wird mit bis zu 67 % angegeben [12]. Deswegen ist eine schnelle Diagnosesicherung von entscheidender Bedeutung für die Prognose des Patienten. Die Rarität der Erkrankung in unseren Breiten sowie die Unspezifität der klinischen und laborchemischen Befunde im Initialstadium erschweren die Diagnosestellung. Die Computertomografie spielt eine Schlüsselrolle in der frühzeitigen Diagnostik des Dünndarmvolvulus [13]. Neben den Zeichen der Darmobstruktion kann sich in der CT eine Verdrehung der mesenterialen Gefäße präsentieren, die erstmals 1981 von Fisher als „Whirl sign“ bezeichnet wurde [14].
Mittels exemplarischer Fallpräsentation wird über den seltenen Casus eines 67-jährigen Patienten mit bildgebend gesichertem und operativ bestätigtem Dünndarmvolvulus berichtet. Dazu werden computertomografische Schichtbildfolgen (Videosequenz) präsentiert, die eindrucksvoll das „Whirl sign“ erkennen lassen und eine neue Qualität in der sekundären Bildgebung darstellen.
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Koronare Darstellung des Abdomens. In der koronaren MIP (Maximum intensity projection, 10-mm-Rekonstruktion aus den ursprünglich 1 mm dicken Schichten) der präoperativ durchgeführten CT Abdomen deutliche Darstellung der torquierten Mesenterialwurzel.
Das Video finden Sie online unter:
- http://www.thieme-connect.de/ejournals unter Zentralblatt für Chirurgie.
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Axiale Schichtung der CT-Daten. Auch in der transversalen MIP deutliche Abbildung der Mesenterialdrehung. In der sagittalen Rekonstruktion (nicht abgebildet) kam die Verdrehung nicht deutlich heraus.
Das Video finden Sie online unter:
- http://www.thieme-connect.de/ejournals unter Zentralblatt für Chirurgie.
Literatur
- 1 de Korte N, Grutters C T, Snellen J P. Small bowel volvulus diagnosed by the CT “whirl sign”. J Gastrointest Surg. 2008; 12 1469-1470
- 2 Lal S K, Morgenstern R, Vinjirayer E R et al. Sigmoid volvulus an update. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2006; 16 175-187
- 3 Duke Jr J H, Yar M S. Primary small bowel volvulus: cause and management. Arch Surg. 1977; 112 685-688
- 4 Vaez-Zadeh K, Dutz W, Nowrooz-Zadeh M. Volvulus of the small intestine in adults: a study of predisposing factors. Ann Surg. 1969; 169 265-271
- 5 Peitz H G. [Volvulus in childhood]. Radiologe. 1997; 37 439-445
- 6 de la Hunt M N. The acute abdomen in the newborn. Semin Fetal Neonatal Med. 2006; 11 191-197
- 7 Iwuagwu O, Deans G T. Small bowel volvulus: a review. J R Coll Surg Edinb. 1999; 44 150-155
- 8 Juler G L, Stemmer E A, Connolly J E. Preoperative diagnosis of small bowel volvulus in adults. Am J Gastroenterol. 1971; 56 235-247
- 9 Heis H A et al. Sigmoid volvulus in the Middle East. World J Surg. 2008; 32 459-464
- 10 Katis P G, Dias S M. Volvulus: a rare twist on small-bowel obstruction. CMAJ. 2004; 171 728
- 11 Kersting H W, Jahne J, Mai P. [Volvulus of the small intestine, a rare complication during laxative period before colonoscopy]. Dtsch Med Wochenschr. 2004; 129 2711-2713
- 12 Loh Y H, Dunn G D. Computed tomography features of small bowel volvulus. Australas Radiol. 2000; 44 464-467
- 13 Feng S T, Chan T, Sun C H et al. Multiphasic MDCT in small bowel volvulus. Eur J Radiol. 2010; 76 e13-e18
- 14 Fisher J K. Computed tomographic diagnosis of volvulus in intestinal malrotation. Radiology. 1981; 140 145-146
- 15 Aidlen J et al. Malrotation with midgut volvulus: CT findings of bowel infarction. Pediatr Radiol. 2005; 35 529-531
- 16 Balthazar E J et al. Closed-loop and strangulating intestinal obstruction: CT signs. Radiology. 1992; 185 769-775
- 17 Delabrousse E et al. Cecal volvulus: CT findings and correlation with pathophysiology. Emerg Radiol. 2007; 14 411-415
- 18 Blachar A, Federle M P. Internal hernia: an increasingly common cause of small bowel obstruction. Semin Ultrasound CT MR. 2002; 23 174-183
- 19 Kwon J H, Jang H Y. Retroanastomotic hernia after gastrojejunostomy: US and CT findings with an emphasis on the whirl sign. Abdom Imaging. 2005; 30 656-664
- 20 Donckier V et al. Contribution of computed tomography to decision making in the management of adhesive small bowel obstruction. Br J Surg. 1998; 85 1071-1074
- 21 Gollub M J, Yoon S, Smith L M et al. Does the CT whirl sign really predict small bowel volvulus? Experience in an oncologic population. J Comput Assist Tomogr. 2006; 30 25-32
- 22 Lassandro F, Giorine S, Pinto A et al. [Small bowel volvulus – combined radiological findings]. Radiol Med. 2001; 102 43-47
- 23 Blake M P, Mendelson R M. The whirl sign: a non-specific finding of mesenteric rotation. Australas Radiol. 1996; 40 136-139
- 24 Schoellnast H, Reittner P, Thalhammer M et al. [Acute abdominal pain: CT diagnosis of omental volvulus]. Rofo. 2002; 174 1461-1462
- 25 Suarez Vega V M, Marti de Gracia M, Veron Sanches A et al. Trapped on the “whirl”: diagnostic sign on emergency CT. Emerg Radiol. 2010; 17 139-147
- 26 Landwehr P. [Emergency radiology of bowel obstruction]. Chirurg. 2006; 77 889-897
- 27 Korner M, Linsenmaier U, Reiser M. [Mechanical obstruction as a cause of acute abdomen. Radiological differential diagnosis]. Radiologe. 2010; 50 226 228-236
- 28 Sandhu P S, Joe B N, Coakley F V et al. Bowel transition points: multiplicity and posterior location at CT are associated with small-bowel volvulus. Radiology. 2007; 245 160-167
- 29 Martin M J, Steele S R. Twists and turns: a practical approach to volvulus and intussusception. Scand J Surg. 2010; 99 93-102
S. Balgon
Universitätsklinikum Magdeburg A. ö. R. · Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg
Deutschland
Phone: 03 91 / 6 71 55 14
Fax: 03 91 / 6 71 55 96
Email: shadabalgoon@hotmail.com
- http://www.thieme-connect.de/ejournals unter Zentralblatt für Chirurgie.
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Koronare Darstellung des Abdomens. In der koronaren MIP (Maximum intensity projection, 10-mm-Rekonstruktion aus den ursprünglich 1 mm dicken Schichten) der präoperativ durchgeführten CT Abdomen deutliche Darstellung der torquierten Mesenterialwurzel.
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Axiale Schichtung der CT-Daten. Auch in der transversalen MIP deutliche Abbildung der Mesenterialdrehung. In der sagittalen Rekonstruktion (nicht abgebildet) kam die Verdrehung nicht deutlich heraus.
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