Prävention von Dünndarmfisteln beim Laparostoma: Lessons learned

Zusammenfassung

Einleitung: Die abdominale Vakuumtherapie hat die Versorgung des Laparostomas vereinfacht. Doch ist das alles, was sie zu leisten vermag? Welche Rolle ihr im Rahmen der Fistelprävention zukommt, ist Gegenstand der Diskussion. Die Behandlung der Darmoberfläche scheint ein Schlüsselfaktor zu sein. Wir als Militärchirurgen benötigen ein standardisiertes Protokoll, mit dem wir reproduzierbar gute Ergebnisse mit niedrigen Komplikationsraten erzielen können. Es stellt sich also die Frage: Lässt sich die Dünndarmfistel beim Laparostoma eliminieren? Patienten und Methoden: Analyse von 28 kon­sekutiven Patienten, bei denen in den Jahren 2004–2009 eine offene Abdominalbehandlung durchgeführt wurde. Ab Juni 2006 wurde ein ­Algorithmus zur Laparostomaversorgung im­ple­mentiert, der die Verwendung des KCI V.A.C.®-Abdominal-Dressings (Kinetic Concepts Inc., San Antonio, Texas, USA) und ein Vicrylnetz auf Faszienniveau beinhaltet. Die Patienten nach Einführung des Algorithmus wurden einer Vergleichsgruppe zwischen 2004 bis Mai 2006 gegen­über­gestellt. Zielvariablen waren die Fistel­rate, die Mortalität, die Faszienverschlussrate, die Anzahl der Wechsel und die Dauer der offenen Abdominalbehandlung. Ergebnisse: Nach Einführung unseres einheitlichen Koblenzer Algorithmus ließ sich die Fistelrate von vormals 45 % auf 0 % senken. Die Mortalität während der Laparostomabehandlung sank von 45 % auf 6 %. Zudem ließ sich die Dauer der offenen Abdominalbehandlung ebenso reduzieren wie die Anzahl der Wechsel. Es ließ sich eine primäre Faszienverschlussrate von 87 % erzielen. Schlussfolgerung: Es wird uns ein Protokoll an die Hand gegeben, das nicht nur im Bundeswehrkrankenhaus, sondern auch im Auslandseinsatz in Afghanistan sowie auf dem Lufttransport nach Deutschland eine standardisiert gute Versorgung des Laparostomas gewährleistet. Eine möglichst schonende Behandlung der Darmoberfläche wird garantiert. So werden die Vorteile des Verfahrens genutzt und gleichzeitig seine Komplikationen minimiert. Die Bildung einer Dünndarmfistel konnte im untersuchten Patientengut eliminiert und die Mortalität deutlich gesenkt werden. 

Abstract

Background: Abdominal vacuum therapy has simplified the treatment of a laparostoma. But is that all that it can achieve? The role of abdominal vacuum therapy concerning the development of small bowel fistulas is still under discussion. Treatment of the bowel surface seems to be crucial for the prevention of fistulas. As military surgeons, we need a simple, standardised regimen, leading to reproducible good results and low complication rates. The question is: are we able to eliminate small bowel fistula during open abdominal treatment? Patients and Methods: We analysed 28 consecutive patients with open abdominal treatment in the period of 2004 to 2009. From June 2006 on, we implemented an algorithm, using the KCI V.A.C.® Abdominal Dressing (Kinetic Concepts Inc., San Antonio, Texas, USA) and a vicryl mesh between the non-adherent layer and the foam to prevent fascial retraction. The patients treated ­after the installation of the new algorithm were compared to a group treated from 2004 to May 2006 before its installation. Fistula rates, mortality, the fascial closure rate, the number of abdominal dressing changes and the duration of open ­abdominal treatment were evaluated. Results: After implementation of our new algorithm, the fistula rate decreased from 45 % to 0 %. The mortality during open abdominal treatment decreased from 45 % to 6 %. In addition, the duration of open abdominal treatment was reduced as well as the number of dressing changes. The primary fascial closure rate was 87 %. Conclusion: We implemented a regimen, which is suitable for our mission in Afghanistan, as well as for medical evacuation and for the treatment of patients in our hospitals in Germany. It ensures a standardised treatment of the open abdominal cavity with an ideal protecting treatment of the bowel surface. Our algorithm utilises the advantages of the laparostoma while minimising the complications. The development of a small bowel fistula was eliminated in the evaluated patient group and mortality was clearly reduced. 

Schlüsselwörter

offenes Abdomen - intraabdominelle Vakuumbehandlung - V.A.C.®-Therapie - intestinale Fistel - Abdominaltrauma - Laparostoma

Key words

open abdomen - intraabdominal vacuum therapy - V.A.C.®-therapy - small bowel fistula - abdominal trauma - laparostomy

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