Gastrointestinaler Stromatumor (GIST): Aktueller Stand der multimodalen Therapie

Zusammenfassung

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltraktes. Der therapeutische Goldstandard für lokalisierte GIST ist ihre vollständige chirurgische Entfernung mit einem Sicherheitsabstand von 1 bis 2 cm. Eine intraoperative Verletzung des Tumors ist unbedingt zu vermeiden, da eine Tumorruptur mit einem sehr hohen Risiko einer peritonealen Streuung einhergeht. Da eine Metastasierung in Lymphknoten bei GIST regelhaft nicht vorkommt, ist eine Lymphknotendissektion nicht angezeigt. Kleinere GIST können nach den Regeln der Tumorchirurgie laparoskopisch entfernt werden. Abhängig von der Tumorgröße, der Mitosenzahl und der Lokalisation des Primärtumors ist das Rezidivrisiko nach potenziell kurativer Resektion in vielen Fällen beträchtlich. Patienten mit intermediärem und hohem ­Risiko gemäß der Klassifikation von Miettinen sollten adjuvant mit Imatinib behandelt werden. Ausgenommen sind Patienten, deren Tumor eine Mutation im Exon 18, D842V des PDGFRA aufweist. Nach aktuellen Daten erfolgt die Therapie über 3 Jahre. Dies führt nicht nur zu einer signifikanten Verbesserung des progressionsfreien Überlebens gegenüber einer Therapie über 1 Jahr, sondern insbesondere auch zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, die nur durch einen mutilierenden Eingriff vollständig reseziert werden können, sollte aufgrund der außerordentlich hohen Wirksamkeit von Imatinib eine primäre systemische Therapie durchgeführt werden. Therapiestandard bei lokal fortgeschrittenen oder metastasierten GIST ist Imatinib in einer Dosierung von 400 mg / Tag. Patienten mit Mutationen im KIT Exon 9 ­sollten mit 800 mg Imatinib pro Tag behandelt werden, da sie davon mit einem signifikant längeren progressionsfreien Überleben profitieren. Die Therapie mit Imatinib sollte unbedingt bis zum Progress oder Intoleranz fortgesetzt werden. Im Falle eines Progresses unter 400 mg Imatinib empfehlen die ESMO-Guidelines die Dosiserhöhung auf 800 mg pro Tag, da ca. ein Drittel der Patienten von dieser Dosiserhöhung profitiert. Bei weiterem Progress wird die Umstellung auf eine Zweitlinientherapie mit Sunitinib empfohlen. Nach Ausschöpfen zugelassener Therapieoptionen sollte den Patienten eine experimentelle Therapie im Rahmen klinischer Studien angeboten werden. 

Abstract

Gastrointestinal stromal tumours (GIST) are the most frequent mesenchymal tumours of the gastrointestinal tract. The gold standard therapy is their complete surgical removal with safety margins of 1–2 cm. Intraoperative damage to the ­tumour must be avoided because tumour rupture carries a very high risk of peritoneal spread. Since metastases to lymph nodes in general does not ­occur in GIST a lymph node dissection is not indicated. Depending on the size of the tumour, the number of mitoses and the localisation of the primary tumour, the risk of recurrence after poten­tially curative resection is considerable in many cases. Patients with intermediate and high risk ­according to Miettinens classification should receive adjuvant treatment with imatinib. Excep­tions are those patients whose tumours exhibit a mutation in exon 18, D842V of PDGFRA. According to current data the therapy is continued for 3 years. This leads not only to a significant improvement of the progression-free survival in comparison to therapy for 1 year but also, especially, to an improvement of overall survivial. In the case of local advanced tumours that can only be resected by a mutilation operation, a primary systemic therapy with imatinib should be initiated on account of its extremely high efficacy. Standard therapy for local advanced or metastasizing GIST is imatinib at a dose of 400 mg / day. Patients with mutations in KIT exon 9 should be treated with 800 mg imatinib / day, since they profit from a significantly longer progression-free survival. Therapy with imatinib should always be con­tinued up to progression or intolerance. In the case of progression under 400 mg imatinib the ESMO guidelines recommend a dose increase to 800 mg / day as about a third of the patients re­spond to this higher dose. In the case of further progression a switch to second-line therapy with sunitinib is recommended. After exploitation of all registered therapy options the patients should be offerred an experimental therapy within the framework of a clinical trial. 

GIST - Tyrosinkinaseninhibitor - interdisziplinäres Management

GIST - tyrosine kinase inhibitor - interdisciplinary management

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