Aktuelle Therapieansätze bei schwerer hypoxischer respiratorischer Insuffizienz (ARDS/ALI)

Zusammenfassung

Eine lungenprotektive Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina, Plateaudruck < 30 cm H₂O, Sauerstoffsättigung > 90% und permissiver Hyperkapnie führt bei Patienten mit „acute lung injury” (ALI) und „acute respiratory distress syndrome” (ARDS) zu einer Senkung der Sterblichkeit. Der PEEP ist abhängig vom Sauerstoffbedarf zu wählen. Die Hochfrequenzoszillationsventilation und die NAVA-Beatmung (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) sind vielversprechende Verfahren. Weitere Studien mit harten Endpunkten müssen allerdings für eine abschließende Beurteilung abgewartet werden. Venovenöse extrakorporale Lungenunterstützungsverfahren (ECMO) können bei schwerstem, vital bedrohlichem Lungenversagen einen lebensnotwendigen Gasaustausch sichern, um Zeit für die Heilung der Lunge zu gewinnen und die Beatmungsaggressivität zu reduzieren. In der S3-Leitlinie zur Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin wird ein konsequentes Monitoring der Sedierungstiefe und der Schmerzintensität gefordert. Die Sedierung soll täglich unterbrochen werden, mit Aufwach- und, falls möglich, Spontanatmungsversuch. Unterstützende Therapieverfahren: Die Lagerungstherapie mit Bauchlagerung sowie die Anwendung von inhalativen Vasodilatantien können die Ventilations-Perfusionsstörungen und somit die Oxygenierung verbessern. Eine supportive Therapie mit Surfactant ist dagegen beim Lungenversagen des Erwachsenen nicht sinnvoll.

Abstract

Lung-protective ventilation with a low tidal volume, plateau pressure < 30 cm H₂O. oxygen saturation > 90% and permissive hypercapnia results in reduction of the mortality rate in patients with acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS). The level of the positive end-expiratory pressure (PEEP) must be chosen in relation to oxygen requirement. High frequency oscillatory ventilation and neurally adjusted ventilatory assist are promising methods.However, further studies with firm end-points have to be awaited before a final judgment is possible. Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) can ensure life-sustaining gas exchange in patients with severe vitally compromised pulmonary failure, to provide time for lung tissue to heal and reduce ventilatory stress. The latest guidelines for analgesia and sedation in intensive care medicine demand consistent monitoring of the level of sedation and the intensity of pain. The sedation should be interrupted daily, with phases of awakenings and, if possible, spontaneous breathing. Methods of supportive treatment: Positional treatment (prone position) and inhalation of vasodilators can improve ventilation/perfusion mismatch and thus oxygenation. However, administration of surfactant is currently not advised in adult respiratory failure.

ARDS - akutes Lungenversagen - Beatmung - extrakorporale Lungenunterstützung - Analgosedierung

acute respiratory distress syndrome - acute lung injury - assisted ventilation - extracororeal lung assist - pain relief - sedation

Literatur

• 1 Arlt M, Philipp A, Voelkel S. et al . Extracorporeal membrane oxygenation in severe trauma patients with bleeding shock.  Resuscitation. 2010;  81 804-809
• 2 Afshari A, Brok J, Moller A M, Wetterslev J. Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ards) and acute lung injury in children and adults.  Cochrane Database Syst Rev. 2010;  7 CD002787
• 3 Bartlett R H, Gattinoni L. Current status of extracorporeal life support (ecmo) for cardiopulmonary failure.  Minerva Anestesiol. 2010;  76 534-540
• 4 Bengtsson J A, Edberg K E. Neurally adjusted ventilatory assist in children.  Pediatr Crit Care Med. 2010;  11 253-257
• 5 Bikker I G, Leonhardt S, Reis M. et al . Bedside measurement of changes in lung impedance to monitor alveolar ventilation in dependent and non-dependent parts by electrical impedance tomography during a positive end-expiratory pressure trial in mechanically ventilated intensive care unit patients.  Crit Care. 2010;  14 R100
• 6 Briel M, Meade M, Mercat A. et al . Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.  JAMA. 2010;  303 865-873
• 7 Brogan T V, Thiagarajan R R, Rycus P T. et al . Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure.  Intens Care Med. 2009;  35 2105-2114
• 8 Brower R G, Morris A, MacIntyre N. et al . Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure.  Crit Care Med. 2003;  31 2592-2597
• 9 Davies A, Jones D, Bailey M. et al . Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza a (h1n1) acute respiratory distress syndrome.  JAMA. 2009;  302 1888-1895
• 10 Determann R M, Royakkers A, Wolthius E K. et al . Ventilation with lower tidal volumes as compared to conventional tidal volumes for patients without acute lung injury.  Crit Care. 2010;  14 R1
• 11 Gattinoni L, Caironi P. Refining ventilatory treatment for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.  JAMA. 2008;  299 691-693
• 12 Girard T D, Kress J P, Fuchs B D. et al . Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care.  Lancet. 2008;  371 126-134
• 13 Karagiannidis C, Lubnow M, Philipp A. et al . Autoregulation of ventilation with neurally adjusted ventilatory assist on extracorporeal lung support.  Intensive Care Med. 2010;  36 2038-2044
• 14 Kesecioglu  J, Beale R, Stewart TE. et al . Exogenous natural surfactant for treatment of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.  Am J Respir Crit Care Med. 2009;  180 989-994
• 15 Muller T, Philipp A, Luchner A. et al . A new miniaturized system for extracorporeal membrane oxygenation in adult respiratory failure.  Crit Care. 2009;  13 R205
• 16 Navalesi P, Colombo D, Della Corte F. Nava ventilation.  Minerva Anestesiol. 2010;  76 346-352
• 17 Peek G J, Mugford M, Tiruvoipati R. et al . Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure.  Lancet. 2009;  374 1351-1363
• 18 Steinberg K P, Hudson L D, Goodman R B. et al . Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome.  N Engl J Med. 2006;  354 1671-1684
• 19 Strom T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation.  Lancet. 2010;  375 475-480
• 20 Sud S, Sud M, Friedrich J O, Meade M O, Ferguson N D, Wunsch H, Adhikari N K. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.  Brit Med J. 2010;  340 c2327
• 21 Sud S, Friedrich J O, Taccone P. et al . Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia.  Intens Care Med. 2010;  36 585-599
• 22 Taccone P, Pesenti A, Latini R. et al . Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome.  JAMA. 2009;  302 1977-1984