Erfolgreiche Therapie der chronischen Antikörpervermittelten Rejektion bei pädiatrischen Ntx-Empfängern mit IVIG und Rituximab

Einleitung: Nach neueren Untersuchungen (El-Zoghby et al., AJT 2009) ist die chronische Antikörper-vermittelte Rejektion (CAMR) die häufigste Ursache des späten Nierentransplantat (NTx)-Versagens. Trotz der ungünstigen Prognose der CAMR fehlt bisher ein etabliertes Therapie-konzept. Wir führten daher eine monozentrische Pilotstudie zur antihumoralen Therapie (AHT) der CAMR mit hochdosiertem intravenösen Immunglobulin G (IVIG) und Rituximab durch (Billing et al, Transplantation 86, 2008). Hier berichten wir über die Ergebnisse von insgesamt 21 Patienten. Patienten und Methoden: 21 Pat. (Alter 14±6,4) mit CAMR 5,8 Jahre (1,2–13,8 Jahre) nach NTx wurden mit IVIG (1g/kg KG pro Woche über 4 Wochen) und Rituximab (1 Dosis à 375mg/m2) therapiert und über 18 Mon. (6 bis 36 Mon.) nach beobachtet. Als Therapieansprechen wurde die Halbierung des GFR-Verlustes im Zeitfenster von 6 Mon. vor vs. 6 Mon. nach AHT definiert. Die Histologie wurde nach Banff ‘09 klassifiziert; donorspezifische HLA-Antikörper (DSA) wurden mittels ELISA und Luminex-Assay gemessen. Ergebnisse: Der mediane GFR-Verlust im Zeitraum 6 Mon. vor AHT betrug 9,8ml/min/1,73m2 (25–75% Perzentile, 12.7–4.5) und stabilisierte sich 6 Mon. nach AHT auf 2.88ml/min/1.73m2 [9.2 bis –4.6) (P=0,0013). 16/21 Patienten (76%) zeigten ein Therapieansprechen. Non-responder (n=5) zeigten signifikant (P=0,012)häufiger (5/ 5 (100%) eine Transplantatglomerulopathie als Responder (5/16; 31%). Vor Therapiebeginn wiesen 16/21 Pat. de novo DSA auf, die bei 5/16 Pat. (31%) 6 Mon. nach AHT nicht mehr nachweisbar waren. Das Therapieansprechen korrelierte nicht mit dem Abfall der DSA. An gravierenden Nebenwirkungen trat bei 1 Pat. 1 Jahr nach Rituximab eine PCP auf.

Schlussfolgerung: Diese Pilotstudie zeigt, dass der GFR-Verlust bei CAMR durch eine antihumorale Therapie mit IVIG und Rituximab in der Mehrzahl der Fälle (76%) erfolgreich stabilisiert werden kann. Ein Prädiktor für ein fehlendes Ansprechen war insbesondere das Vorliegen einer Transplantatglomerulopathie.