Zweit-Nierentransplantation bei einem 13-jährigen Jungen mit AT II Typ 1-Rezeptor-aktivierenden und Endothelin-Rezeptor-Antikörpern

Hintergrund: Bei vaskulärer Rejektion nach Nierentransplantation (NTx) kommen ursächlich donorspezifische Antikörper (AK) gegen HLA-Antigene, nicht-HLA-AK gegen endotheliale Antigene und neuerdings die von Dragun et al. beschriebenen agonistisch wirkenden Angiotensin II Typ 1-Rezeptor (AT1-R)-AK und Endothelin-Rezeptor-AK (ETAR-AK) in Frage (NEJM 352, 2005). Ergebnisse: Wir berichten über einen 13-jährigen Jungen mit obstruktiver Uropathie, der sein erstes Nierentransplantat vor 4J. verloren hatte aufgrund vaskulärer Rejektion, assoziiert mit schwerer arterieller Hypertonie bei Nachweis hochtitriger AT1-R-AK. Im Juni 2010 erfolgte die Zweit-NTx als Lebendspende durch die Mutter. Durch eine präoperative Konditionierung mit 15 Plasmapheresen (PF) ließen sich die AT1-R-AK von 19,8 auf 8,6 U/ml und die ETAR-AK von >40 auf 11,4 U/ml absenken. Postoperativ erfolgte eine Induktionstherapie mit Thymoglobin (2x), IVIG (3x), PF (3x) sowie eine hochdosierte Tripeltherapie mit Tacrolimus, MMF und Methylprednisolon, zusätzlich pharmakologische Blockade der AT1-R-AK durch Candesartan. Nach primärer Funktionsaufnahme kam es an Tag 87 nach NTx zu einer akuter interstitiellen Rejektion (BANFF 1A), zusätzlich nicht-Spender-bedingte ausgeprägte IFTA, möglicherweise als Folge einer AT1-R-AK und ETAR-AK-vermittelten gestörten renalen Mikrozirkulation. Die Rejektionstherapie erfolgte mit Steroidpulsen, PF (6x) und Rituximab. Zur Verbesserung der renalen Mikrozirkulation wurde 14-tgl. eine vasodilatat. Iloprost-Therapie verabreicht sowie bei langsam ansteigenden AK eine antihumorale Therapie mit IVIG (4x über 4 Wo). Darunter konnten eine Stabilisierung der NTx-Funktion (SCR 2,0mg/dl) sowie Normotonie trotz persistierend erhöhter AK-Titer erzielt werden. Schlussfolgerung: Auch nach pädiatrischer NTx spielen nicht-HLA-AK wie AT1-R-AK und ETAR-AK eine pathogenetische Rolle. Bei persistierenden AT1-R-AK ist eine Zweit-NTx nach komplexer Induktionstherapie möglich, wenn auch, wie hier aufgezeigt, nicht unproblematisch.

AT II Typ 1-Rezeptor-aktivierenden und Endothelin-Rezeptor-Antikörpern - Nierentransplantation - Rejektion