Neue S3-Leitlinie zur Behandlung von Essstörungen

Prof. Stephan Zipfel

Ein langwieriger und schwerer Krankheitsverlauf, bei dem es oft erst nach Jahren zu einer ersten Remission kommt, ist charakteristisch für Essstörungen, insbesondere für die Anorexia nervosa [1]. Dieser Verlauf stellt besondere Herausforderungen an die Versorgung Betroffener. In einem oft langen und komplexen Behandlungs- und Heilungsprozess, wie er für Essstörungen typisch ist, spielen auch die Rahmenbedingungen des Gesundheitsversorgungssystems eine entscheidende Rolle. Eine Besonderheit des deutschen Versorgungssystems liegt dabei in der sektoralen Trennung zwischen ambulanter und (teil-)stationärer Leistungserbringung, an deren Schnittstellen und Übergängen es gehäuft zu Versorgungsdiskontinuitäten kommt [2].

Im Vergleich mit anderen europäischen Ländern und den USA (Ausnahme u. a. Niederlande) ermöglicht das deutsche Versorgungssystem betroffenen Patientinnen einen relativ breiten Zugang zu intensiver Behandlung in stationären / teilstationären Settings, als auch zu ambulanter Therapie. Dabei ist der Anteil (teil-)stationärer Versorgung bei der Anorexia nervosa höher als bei der Bulimia nervosa, für die eine vorwiegend ambulante Behandlung empfohlen wird. Aufgrund der häufig langen Erkrankungsdauer kommt es in der Versorgungsrealität bei Patientinnen mit Essstörungen über die Jahre hinweg zu häufigen Wechseln und Übergängen zwischen den Sektoren. Insbesondere für die Versorgung der zum Teil schwer verlaufenden Anorexia nervosa wird die Umsetzung eines integrativen Gesamtbehandlungsplans gefordert [3] [4], der verschieden intensive Behandlungssettings berücksichtigt und damit – auf das Versorgungssystem bezogen – die Vernetzung von und Übergänge zwischen Sektoren sichert.

Ende 2010 wurde die deutsche S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Essstörungen veröffentlicht, die sowohl die ambulante als auch (teil-)stationäre Versorgung von Patientinnen mit Essstörungen in Deutschland als weiterhin „unzureichend” einschätzt (S. 61) und Versorgungsdiskontinuitäten als eine Hauptschwierigkeit in der Essstörungsbehandlung benennt.

Diese Versorgungsdiskontinuität ist als umso kritischer einzuschätzen, nachdem im Gegensatz zu anderen Versorgungssystemen (z. B. in den USA) in Deutschland ein breiter Zugang zu spezialisierter stationärer Versorgung der Essstörungen gewährleistet ist und die stationäre Behandlung initial oft erfolgreich verläuft, beispielsweise hinsichtlich einer Gewichtszunahme bei der Anorexia nervosa. Eine möglichst rasch an die stationäre Versorgung anschließende ambulante Therapie wird regelhaft angestrebt und ist zumeist Voraussetzung für eine Konsolidierung von Therapieerfolgen und kann zu einer weiteren Verbesserung der Essstörungssymptome und komorbider Symptomatik beitragen. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass Patientinnen große Schwierigkeiten haben, überhaupt einen ambulanten Psychotherapieplatz im Anschluss an eine stationäre Therapie zu finden und häufig lange Wartezeiten in Kauf nehmen müssen. Dies verwundert nicht, da Zepf et al. [5] bereits 2003 nachwiesen, dass in Deutschland die durchschnittliche Wartezeit auf einen ambulanten Psychotherapieplatz für alle Störungsgruppen 4,6 Monate betrug. Für die Störungsgruppe der Patientinnen mit einer Anorexia nervosa kam erschwerend hinzu, dass nur insgesamt 51 % der Betroffenen überhaupt einen ambulanten Therapieplatz gefunden haben. Lange Wartezeiten auf psychotherapeutische Angebote, die häufig eine „Interimsversorgung” notwendig machen, werden auch in der Leitlinie als Hauptproblem in der Versorgung von Essstörungspatientinnen identifiziert. Die Autoren weisen darauf hin, dass vor allem bei der Anorexia nervosa Übergänge von stationären in weniger intensive Settings besondere Anforderungen an die Vernetzung der Behandler stellen, wobei die sektorale Trennung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung in Deutschland diese Übergänge erheblich erschwert. In den Wartezeiten auf eine Anschlussbehandlung besteht ein erhöhtes Rückfallrisiko bei betroffenen Patientinnen, wobei Rückfälle prognostisch ungünstig sind und wiederum zu dem eingangs beschriebenen langwierigen Verlauf der Essstörungen beitragen können.

Dies verdeutlicht den Bedarf nach Versorgungskonzepten, die zu einem günstigeren Krankheitsverlauf und einer Verhinderung von Chronifizierung bei Essstörungen beitragen, indem sie die Lücken im Versorgungssystem adressieren und die Vernetzung von Sektoren in der Essstörungsbehandlung verbessern. Wie auch die Autoren der Leitlinie herausstellen, bedarf insbesondere die poststationäre Versorgung solcher Konzepte, deren Innovation einerseits in veränderten Strukturen und andererseits im Einsatz neuer Methoden der Versorgung liegen kann.

In den vergangenen Jahren wurde mit der integrierten Versorgung der Versuch unternommen, sektorenübergreifende Kooperationsstrukturen in den sogenannten IV-Verträgen neu zu regeln. Hierzu wurden auch vereinzelte Modellprojekte aus dem psychiatrischen und geriatrischen Bereich realisiert. Als ein Modellprojekt, das integrierte Versorgung in der Behandlung von Essstörungen in interdisziplinärer und sektorenübergreifender Form seit 2007 umsetzt, ist das Netzwerk Essstörungen im Ostalbkreis (Baden-Württemberg) zu nennen. Ein wichtiger Fokus des Netzwerkes liegt auch in der Vernetzung von hoch- bis niederschwelligen Angeboten, die das gesamte Spektrum der Versorgung von der Prävention über die stationäre Psychotherapie bis hin zur Nachsorge abdeckt. Explizites Ziel dieses Modellprojekts ist die Umsetzung des seit Langem geforderten Gesamtbehandlungsplans für betroffene Patientinnen und die Vermeidung wiederholter krisenhafter Zuspitzungen des Störungsgeschehens, die zumindest teilweise auch durch bestehende Rahmenbedingungen des bestehenden Versorgungssystems begünstigt werden. Im Rahmen des derzeitigen Systemumstiegs der Finanzierung (teil-)stationärer Leistungen in der Psychiatrie, Psychosomatischen Medizin und Kinder- und Jugendpsychiatrie (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz; KHRG) werden von einzelnen Interessengruppen als eine mögliche Lösung die Einführung von Regionalbudgets in die Diskussion eingebracht. Aber auch dieser Vorschlag ist mit einer Reihe von Limitationen verbunden, wie z. B. der nicht ausreichenden Finanzierung solcher Modelle in Ballungszentren und auf Patientenseite dem Verlust der freien Wahl der behandelnden Institution.

Eine mögliche methodische Innovation in der Überbrückung von Versorgungslücken stellt der Einsatz neuer Medien, insbesondere auch im Rahmen telemedizinischer Konzepte [7], dar. Telemedizin gilt vor allem in der Versorgung seltener Erkrankungen, im ambulanten Sektor und in ländlichen Gebieten als vorteilhaft und ermöglicht einen verbesserten Zugang zu evidenzbasierter Behandlung, verkürzt Wartezeiten und erhöht die Kosteneffektivität der Versorgung [7]. Mediennutzung bietet dabei in besonderer Weise die Möglichkeit, Zugang zu spezialisierter poststationärer Versorgung zu ermöglichen. Studien an Patienten mit anderen psychischen Störungen belegen, dass eine telemedizinische strukturierte Nachsorge über Chat-Gruppen nach stationärer Therapie Rückfälle und Rehospitalisierung reduzieren und eine weitere Verbesserung der Symptomatik erzielen können [8] [9]. Dies prädestiniert telemedizinische Versorgungskonzepte insbesondere auch für die Verbesserung der Versorgungssituation von Patientinnen mit Essstörungen, die häufig von einer umschriebenen Zahl spezialisierter Zentren in Deutschland stationär behandelt werden und zumeist aus einem größeren Einzugsgebiet kommen. In dieser Konstellation erlaubt ein telemedizinisches Konzept, eine Kontinuität in der Versorgung von essgestörten Patientinnen, insbesondere mit einer Anorexia nervosa, zu etablieren und einen Brückenschlag zu schaffen zwischen stationärer und ambulanter Behandlung.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die neue S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Essstörungen die Versorgung Betroffener in Deutschland als zum Teil „unzureichend” einschätzt, wobei insbesondere die sektorale Trennung zwischen ambulanter und (teil-)stationärer Versorgung im deutschen Gesundheitssystem die Essstörungsbehandlung vor große Herausforderungen stellt und den häufig langwierigen Störungsverlauf mit begünstigt. Insbesondere der Übergang von einem intensiven Behandlungssetting in eine ambulante Weiterbehandlung wird noch nicht zufriedenstellend ermöglicht, sodass hier zukünftig innovative Versorgungskonzepte entwickelt, implementiert und finanziert werden müssen, die eine echte integrierte Versorgung stärker ermöglichen. Dieser Aspekt wird sicherlich auch in der noch ausstehenden Praxisleitlinie reflektiert werden.

Literatur

• 1 Keel P K, Brown T A. Update on course and outcome in eating disorders.  Int J Eat Disord. 2010;  43 195-204
• 2 Ommen O, Ullrich B, Janssen C, Pfaff H. Die ambulant-stationäre Schnittstelle in der medizinischen Versorgung. Probleme, Erklärungsmodelle und Lösungsansätze.  Med Klinik. 2007;  102 913-917
• 3 Herzog W, Nikendei C, Friederich H-C et al. Der Gesamtbehandlungsplan.. In: Herzog W, Munz D, Kächele H, Hrsg Essstörungen. Therapieführer und psychodynamische Behandlungskonzepte.. Stuttgart: Schattauer; 2004
• 4 Herpertz S et al, DGPM, DKPM (Hrsg) für die Leitliniengruppe Diagnostik und Therapie der Essstörungen. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Essstörungen.. Stand: 12.12.2010 http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051-026l_S3_Diagnostik_Therapie_Essstoerungen.pdf
• 5 Zepf S, Mengele U, Hartmann S. Zum Stand der ambulanten psychotherapeutischenVersorgung der Erwachsenen in der Bundesrepublik Deutschland.  Psychother Psych Med. 2003;  53 152-162
• 6 Teufel M, Giel K E, Zipfel S. Telemedizin und Psychotherapie – Empathie durch das ferne Cyberspace?.  Psychother Psych Med. 2009;  59 289-290
• 7 Bauer S, Kordy H. Computervermittelte Kommunikation in der psychosozialen Versorgung.. In: Bauer S, Kordy H, Hrsg E-Mental-Health. Neue Medien in der psychosozialen Versorgung.. Heidelberg: Springer; 2009: 3-12
• 8 Bauer S, Wolf M, Haug S et al. The effectiveness of internet chat groups in relapse prevention after inpatient psychotherapy.  Psychotherapy Research. 2011;  21 219-226
• 9 Golkaramnay V, Bauer S, Haug S et al. The exploration of the effectiveness of group therapy through an internet chat as aftercare: A controlled naturalistic study.  Psychotherapy and Psychosomatics. 2007;  76 219-225