Therapiebegrenzende Entscheidungen in „Wachkoma“-Fällen aus rechtlicher Sicht

G. Duttge

doi:10.1055/s-0031-1281741

Fortschritte der Neurologie · Psychiatrie, Table of Contents

Fortschr Neurol Psychiatr 2011; 79(10): 582-587
DOI: 10.1055/s-0031-1281741

Neuroethik

Therapiebegrenzende Entscheidungen in „Wachkoma“-Fällen aus rechtlicher Sicht

End-of-Life Decisions in Cases of Vegetative State from the Legal Point of View

G. Duttge

Abstract

Zusammenfassung

Die Perspektive, im Zustand des sog. „Wachkomas“ über einen unbestimmten Zeitraum hinweg „dahinvegetieren“ zu müssen, gilt vielen Menschen als inakzeptabel. Wie in solchen Fällen das „Selbstbestimmungsrecht“ der Patienten operationalisiert und durchgesetzt werden kann, ist Gegenstand der aktuellen medizinrechtlichen und -ethischen Debatte. Daneben besteht große Unsicherheit, inwieweit und wie lange in solchen Fällen eine Weiterbehandlung bzw. -versorgung noch ärztlich indiziert ist. Der Beitrag erläutert die rechtlichen Rahmenbedingungen und zeigt die bestehenden Unsicherheiten und klärungsbedürftigen Aspekte auf.

Abstract

The perspective of having to “vegetate” in a so-called persistent vegetative state over an indefinite period of time is regarded as unacceptable by many people. How to operationalise and enforce the patients “right of self-determination” in such cases is a subject of current medical and ethical debate. In addition, there is great uncertainty about how far and how long further treatment or supply is still indicated in such cases. The article discusses the legal framework and illustrates existing uncertainties and points out those aspects that demand clarification.

Schlüsselwörter

Selbstbestimmungsrecht - Indikation - Rechtssicherheit - Betreuer - Gesundheitsbevollmächtigter - Patientenverfügung

Key words

right of self-determination - medical indication - legal certainty - carer - assignee - living will

Full Text

References

Literatur

1

Begriff eingeführt von Jennett B, Plum F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrom in search of a name. Lancet 1972; 1: 734-737.
Zu den klinischen Aspekten eingehend: The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state. New England Journal of Medicine 1994; 330: 1499-1508 , 1572–1579.

2

Im Einzelnen: BGHSt 40. 257 ff (aus dem Jahr 1994, Kemptener Fall);
BGHZ 154. 205 ff (aus dem Jahr 2003, Lübecker Fall);
BGH NJW; 2005: 2385 f (Traunsteiner Fall);
BGH NJW; 2010: 2963 ff. (Fall Putz); lediglich die jüngste Folgeentscheidung BGH NJW 2011, 161 ff. fällt heraus.

3 Weiter ausdifferenzierend Rüthers B. Rechtstheorie. Begriff, Geltung und Anwendung des Rechts. 4th ed. München: C.H. Beck; 2008. Rn 76 ff.: „formale Ordnungsfunktion“, „Gestaltungs- und Steuerungsfunktion“, „Befriedungsfunktion“, „Konservierungsfunktion“ (i.S. der Stabilisierung des gesellschaftlichen und staatlichen Ordnungsgefüges), „Integrationsfunktion“, „Legitimationsfunktion“ sowie „Präge- und Erziehungsfunktion“.
4 Ryffel H. Rechts- und Staatsphilosophie. Philosophische Anthropologie des Politischen. Neuwied und Berlin: Luchterhand,; 1969: 399.
5 Kirchhof P. Allgemeiner Gleichheitssatz. In: Isensee J, Kirchhof P, (eds.). Handbuch des Staatsrechts der Bundesrepublik Deutschland. Bd. V. Heidelberg: C.F. Müller,; 1992. § 124 Rn 103: Anspruch auf gleiche Freiheit als „Rechtsprinzip schlechthin“; siehe auch ders., § 124 Rn 159: „ethische Einheit“ von Freiheit und Gleichheit.
6 Zu „Notwendigkeit und Grenzen rechtlicher Kontrolle der Medizin“ siehe die gleichnamige Schrift von Schreiber HL. Göttingen: Universitätsverlag,; 1984. (Göttinger Universitätsreden, Bd. 71).

7

Näher Stallberg C. Evidenz-basierte Medizin als Rechtsbegriff – Funktion, Inhalt und Grenzen. Pharmarecht 2010; 32: 5-12;
s. auch Welti F, Raspe H. Evidenz und Akzeptanz von Medizin und Recht. Neue Juristische Wochenschrift 2002; 55: 874-875 „Regel vernünftigen Vermutens über Nützlichkeit, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit medizinischer Methoden“.

8 Zur „Vielfalt individueller Krankheitsprozesses“ statt vieler z.B. Laufs A. In: Laufs A, Kern BR, (eds.). Handbuch des Arztrechts, 4th ed. München: C.H. Beck; 2010. § 1 Rn 18 m.w.N.

9

Zum – komplexen – Begriff des „Rechtsguts“ im Überblick etwa Roxin C. Strafrecht Allgemeiner Teil. Bd. I: Grundlagen – Der Aufbau der Verbrechenslehre. 4th ed. München: C.H. Beck,; 2006. § 2 Rn 2 ff.;
vertiefend Hefendehl R, von Hirsch A, Wohlers W. (eds.). Die Rechtsgutstheorie. Baden-Baden: Nomos,; 2003

10 Treffend Otto H. Personales Unrecht, Schuld und Strafe. Zeitschrift für die gesamte Strafrechtswissenschaft 1975; 87: 539-597 , insbes. 556: „Misstrauen ist gleichsam das Kodifikationsprinzip des Rechts…“.
11 Dazu näher Jakobs G. Norm, Person, Gesellschaft. Vorüberlegungen zu einer Rechtsphilosophie. Berlin: Duncker & Humblot,; 1997: 9 ff, 24 (am Beispiel des Robinson Crusoe).
12 Zu dieser Dimension z.B. Duttge G. Menschenwürdiges Sterben: Typologie des Rechts und normative Grundlagen. Comparative Law Review (jp) 2009; XLIII (3): 15-49 , insbes. 47 ff.
13 Ausnahmen: Niederlande, Belgien und zuletzt Luxemburg.
14 Zu den Begründungsansätzen näher Duttge G. Rechtliche Typenbildung: Aktive und passive, direkte und indirekte Sterbehilfe. In: Kettler D, Simon A, Anselm R, Lipp V, Duttge G, (eds.). Selbstbestimmung am Lebensende. Göttingen: Universitätsverlag; 2006: 36-68 , insbes. 46 ff.
15 Deshalb zutreffend zwischen individual- und sozialethischer Dimension unterscheidend: Simon A. Die Praxis der aktiven Sterbehilfe in den Niederlanden und Belgien. In: Kettler D, Simon A, Anselm R, Lipp V, Duttge G, (eds.). Selbstbestimmung am Lebensende. Göttingen: Universitätsverlag,; 2006: 115-123 , insbes. 121 f.
16 Durch gesetzesförmliche Verankerung der „Patientenverfügung“ und weiterer Begleitregelungen (§§ 1901a, b, 1904 BGB, 287 III FamFG) durch das Dritte Betreuungsrechtsänderungsgesetz v. 29. Juli 2009 mit Wirkung zum 1. September 2009 (BGBl. I S. 2286; BR-Drucks. 593/09).
17 Der Begriff „Patientenautonomie“ wird in der Medizinethik ungeachtet anspruchsvollerer philosophischer „Autonomie“-Konzeptionen offenbar weithin synonym mit dem Selbstbestimmungsrecht verstanden; zu den Begrifflichkeiten eingehend Rehbock T. Personsein in Grenzsituationen. Zur Kritik der Ethik menschlichen Handelns. Paderborn: Mentis,; 2005
18 Auch zum „Paternalismus“-Begriff eingehend Rehbock T. [17].
19 BGHSt 11, 111, 114. : „Niemand darf sich zum Richter in der Frage aufwerfen, unter welchen Umständen ein anderer vernünftigerweise bereit sein sollte, seine körperliche Unversehrtheit zu opfern, um dadurch wieder gesund zu werden.“
20 BVerfGE 52, 131, 171 ff..
21 Dazu auch schon Duttge G. Selbstbestimmung am Lebensende. In: Eckart J, Forst H, Briegel J, (eds.). Intensivmedizin (Loseblattsammlung, Stand: 39. Erg. Lfg.). Kap. XIV – 13. Heidelberg u.a: Hüthig Jehle Rehm; 2010: 1-14.
22 Näher Duttge G. Die Kategorie der Einwilligungsfähigkeit im Arztrecht. Biomedical Law & Ethics (kor) 2011; 5 [im Druck].
23 Dazu eingehend Duttge G. Selbstbestimmung bei einwilligungsunfähigen Patienten aus rechtlicher Sicht. In: Breitsameter C, (ed.). Autonomie und Stellvertretung in der Medizin. Stuttgart u.a: Kohlhammer,; 2011: 34-59.

24

Zu dieser Konstellation des tätigen „Behandlungsabbruchs“ eingehend BGH NJW; 2010 2963 ff. = MedR 2011, 32 ff. m. krit. Bspr. Duttge ebd., 36 ff.,
Gaede, NJW; 2010 2925 ff.,
Verrel, NStZ; 2010 671 ff. („Fall Putz“).

25 Seltener Ausnahmefall: „Fall Putz“ ( BGH NJW; 2010 2963 ff.): Die „Wachkoma“-Patientin wurde einen Monat vor dem Ereignis von ihren Kindern zu ihren Wünschen anlässlich eines ähnlichen Vorfalls beim Vater der Kinder befragt.
26 Dazu etwa die Fallbeschreibung in: Ethik in der Medizin 2010; 341 f ., m. Kommentar aus juristischer Sicht von Duttge G, Schander M, 345 f.

27

So auch explizit BVerfGE 72, 155, 171;;
weiterhin Schwab D. Betreuung, Vollmacht und Freiheitsbeschränkung. In: Helms T, Zeppernick JM, (eds.). Lebendiges Familienrecht – Festschrift für Rainer Frank. Berlin/Frankfurt a.M: verlag für Standesamtswesen; 2008: 491-512 (insbes. 496 f.: Risiko der Fremdbestimmung „als Preis dafür, als rechtlich Handelnder existent zu bleiben“).

28 So zuletzt ausdrücklich LG Kleve PflegeR; 2010 164 ff.
29 Dazu unmissverständlich BGH NJW; 2005 2385, 2386.
30 Zum insoweit – mit Blick auf die Akzeptanz des Therapieangebots – bestehenden Vorrang des Selbstbestimmungsrechts siehe bereits an früherer Stelle des Textes.
31 Die allerdings zugleich zur Interpretation des Inhalts einer Patientenverfügung berufen sind, vgl. § 1901a I S. 1, 2 BGB: „…dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen“.
32 Einmalige Liste von über 200 Formularen findet sich unter: http://www.ethikzentrum.de/patientenverfuegung/verfuegungsliste/verfuegungen.htm (Zugriff am 11.6.2011).

33

Vgl. BMJ. Patientenverfügung. Leiden – Krankheit – Sterben. Stand: 2010 abrufbar: http://www.bmj.de/SharedDocs/Downloads/DE/broschueren_fuer_warenkorb/DE/Patientenverfuegung.html (Zugriff am 11.6.2011): Hier ist – etwas überraschend – von der Möglichkeit einer „günstigen Entwicklung“ „in seltenen Fällen“ die Rede, in deren Verlauf der Betroffene ggf. sogar ein „weitgehend eigenständiges Leben“ führen könne.
Ebenso die Broschüre „Vorsorge für Unfall, Krankheit, Alter“ des Bayerischen Justizministeriums (Stand: 2009), abrufbar unter: http://www.verwaltungsportal.bayern.de/Broschueren-bestellen-.196-1067740.1928150/index.htm (Zugriff am 11.6.2011).

34 So im Ergebnis auch Nacimiento W. Apallisches Syndrom, Wachkoma, persistent vegetative state: Wovon redet und was weiß die Medizin?. In: Höfling W, (ed.). Das sog. Wachkoma. Rechtliche, medizinische und ethische Aspekte. Münster: LIT,; 2005: 29-48 , der fordert, sich bei der prognostischen Bewertung „keinesfalls auf die Frage der Irreversibilität [zu] beschränken“.
35 So Nacimiento W [34]: 33, mit der ergänzenden Feststellung, dass für den „minimally conscious state“ keine allgemeingültigen prognostischen Bewertungen getroffen werden können.
36 Zu den z.T. grotesken medizinischen Fehlannahmen selbst bei Vormundschaftsrichtern (z.B. „Wachkomapatienten sind hirntot“) vgl. die Ergebnisse der Studie von Höfling W, Schäfer A. Sterben in Richterhand. Tübingen: Mohr, ; 2008
37 Abgedruckt in: BT-Drucks. 15/3700. S. 39 f.
38 Dazu etwa Duttge G. Was ist der rechtlich und ethisch angemessene Umgang mit Wachkomapatienten? Die strafrechtliche Perspektive. In: Höfling W, (ed.). Das sog. Wachkoma. Rechtliche, medizinische und ethische Aspekte. Münster: LIT,; 2005: 91-102 (insbes. 95 ff.).

39

Vgl. BT-Drucks. 16/11360,; dort §§ 1901b, 1904a BGB-E.
Ganz auf dieser Linie zuvor auch die Vorschläge von Duttge G. et al. Preis der Freiheit. Reichweite und Grenzen individueller Selbstbestimmung zwischen Leben und Tod. 2nd ed. Thüngersheim/Frankfurt a.M.: EuWi-Verlag,; 2006

40 Siehe die Begründung des (letztlich mehrheitlich angenommenen) Gesetzentwurfs der Abgeordneten Stünker/Kauch u.a., BT-Drucks. 16/8664. 14.
41 Dazu eingehend Beauchamp TL, Childress JF. (eds.). Principles of Biomedical Ethics. 5th ed. New York/Oxford: Oxford University Press; 2009. insbes. 117 ff.
42 Zum sonst in der Rechtsordnung vorfindlichen anspruchsvolleren Verständnis von „Selbstbestimmung“ siehe näher Duttge G. Selbstbestimmung aus rechtlicher Sicht. Zeitschrift für Palliativmedizin 2006; 7 (2): 48-54.
43 Zur strukturell defizitären Situation im Entscheidungszeitpunkt mit Blick auf das Leitbild der „therapeutischen Partnerschaft“ näher Duttge G. Disziplinübergreifende Regulierung von Patientenverfügungen: Ausweg aus der strafrechtlichen Zwickmühle?. In: Albers M, (ed.). Patientenverfügungen. Baden-Baden: Nomos,; 2008: 185-195.
44 Sachverhaltsschilderung in BGH NJW; 2010 2963 ff. (Rz 7).
45 ZfL (= Zeitschrift für Lebensrecht) 2009; 97 ff. m. Bspr. Beckmann.
46 BGHZ 154, 205, 224 f. = NJW 2003, 1588, 1593..
47 Zu dieser Formel siehe BGHZ 154, 205, 214 f. (rechtsirrig verstanden als „objektive Eingrenzung zulässiger Sterbehilfe“).
48 Enquetekommission des Deutschen Bundestages zu „Ethik und Recht der modernen Medizin“ Zwischenbericht v. 13.9.2004 BT-Drucks. 15/3700. 38.

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Zu den Prognoseindikatoren näher Geremek A. Wachkoma. Medizinische, rechtliche und ethische Aspekte. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag; 2009: 98 ff
– grundlegend: The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state. New England Journal of Medicine; 1994. 330. 1499-1508 und 1572-1579.

50 Abgedruckt in: Deutsches Ärzteblatt 2011; 108 (7): A-346 ff.
51 Bundesärztekammer. Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt 2004; 101: A-1298 ff.
52 Wie sie die Bundesärztekammer gerade im hiesigen Kontext betont, siehe Grundsätze [50], A-347: „Art und Ausmaß ihrer Behandlung (scil: der Patienten mit schwersten zerebralen Schädigungen, G.D.) sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten…“.
53 Dazu vertiefend Duttge G, Dochow C, Waschkewitz MA, Weber A. (eds.). Recht am Krankenbett. Zur Kommerzialisierung des Gesundheitssystems (Göttinger Schriften zum Medizinrecht, Bd. 7). Göttingen: Universitätsverlag,; 2009
54 BGHZ 154, 205, 230 = NJW 2003, 1588, 1593..

55

Vgl. etwa Raspe H. Ethische Aspekte der Indikation. In: Toellner R, Wiesing U, (eds.). Wissen – Handeln – Ethik. Strukturen ärztlichen Handelns und ihre ethische Relevanz. Stuttgart/New York: Gustav Fischer Verlag; 1995: 21-36;
siehe auch Neitzke G. Unterscheidung zwischen ärztlicher und medizinischer Indikation. Eine ethische Analyse der Indikationsstellung. In: Charbonnier R, Dörner K, Simon S, (eds.) Medizinische Indikation und Patientenwille. Behandlungsentscheidungen in der Intensivmedizin und am Lebensende. Stuttgart: Schattauer,; 2008: 53-66.

56 Zur Konkurrenz der normativen Geltungsansprüche von Recht und Medizin siehe näher Duttge G. Vertrauen am Lebensende durch Recht?. In: Höver G, Baranzke H, Schaeffer A, (eds.). Sterbebegleitung: Vertrauenssache. Herausforderungen einer person- und bedürfnisorientierten Begleitung am Lebensende. Würzburg: Königshausen & Neumann,; 2011: 143-174.
57 Zur Problematik des „futility“-Begriffs näher Duttge G. Einseitige („objektive“) Begrenzung ärztlicher Lebenserhaltung?. NStZ 2006; 26: 479-484.
58 Zu dem vor allem in England, z.T. auch in den USA zugrunde gelegten „Best-Interest-Standard“ eingehend Tolmein O. Selbstbestimmungsrecht und Einwilligungsfähigkeit. Frankfurt a.M: Mabuse Verlag; 2004
59 Ganz wie hier bereits prophetisch Harris J. Der Wert des Lebens. Berlin: Akademieverlag; 1995: 130 f.: „Das moralische Problem, das am dringendsten beobachtet werden muss, ist nicht das der freiwilligen Euthanasie, die nur eine verhältnismäßig kleine Zahl von Menschen betrifft (…); das eigentliche Problem stellt die enorme Anzahl nicht-freiwilliger Fälle von Euthanasie dar, die von der Gesellschaft zugelassen und praktiziert werden“.
60 Anders jüngst allerdings Kutzer K. Ärztliche Pflicht zur Lebenserhaltung unter besonderer Berücksichtigung des neuen Patientenverfügungsgesetzes. MedR 2010; 28: 531-533 (insbes. 533: ärztliche „Alleinverantwortung“).
61 Ingensiep HW. „Vegetieren“? Anthropologische und bioethische Dimensionen der Sprache in Grenzsituationen des Lebens. In: Ingensiep HW, Rehbock T, (eds.). „Die rechten Worte finden…“ – Sprache und Sinn in Grenzsituationen des Lebens. Würzburg: Königshausen & Neumann,; 2009: 123-155.