Endokrine Orbitopathie: M.-rectus-inferior-Sehnenverlängerung bei großen vertikalen Schielwinkeln, die nicht durch eine einfache Muskelrücklagerung korrigiert werden können

Zusammenfassung

Einleitung: Die Therapie der Wahl bei Augenmotilitätsstörungen im Rahmen einer endokrinen Orbitopathie ist die Rücklagerung fibrosierter Augenmuskeln. Bei sehr großen Schielwinkeln kann die Muskelrücklagerung wegen der dann fehlenden Abrollstrecken nicht beliebig hoch sein. Um ausreichende Abrollstrecken zu erhalten, wurde (primär für sehr große Innenschielwinkel nach Dekompression der medialen Orbitawand) eine Technik zur Sehnenverlängerung entwickelt. Die hierbei gewonnenen Dosis-Wirkungs-Beziehungen lassen sich aber nicht ohne Weiteres auf den M. rectus inferior übertragen, da es auch bei den einfachen Rücklagerungen deutliche Unterschiede zwischen dem unteren und dem medialen Rektus-Muskel gibt. Methodik: Bei 10 Patienten wurde eine Rücklagerung des M. rectus inferior mit gleichzeitiger Einnähung eines bovinen Perikard-Interponats (Tutopatch®) durchgeführt (bei 7 Patienten primär – davon 2 nach Orbitadekompression – und bei 3 Patienten sekundär). Prä- und postoperativ wurden Fernschielwinkel, Bulbusexkursionsstrecken und das Feld des binokularen Einfachsehens bestimmt. Ergebnisse: Bei 8 der 10 operierten Patienten fand sich bei der Abschlusskontrolle ein Parallelstand der Augen (Fernschielwinkel). Zwei Patienten brauchte eine Prismenkorrektur, um Doppelbildfreiheit zu erreichen. Das Gebrauchsblickfeld war in allen Fällen nahezu doppelbildfrei. Der Dosis-Wirkungs-Effekt für die Sehnenverlängerung des M. rectus inferior war identisch mit demjenigen einer einfachen Rectus-inferior-Rücklagerung. Komplikationen traten nicht auf. Schlussfolgerung: Die neue Interponat-Technik ist auch bei großen Vertikalschielwinkeln (mit sowie ohne knöcherne Orbitadekompression) anwendbar, ebenso wie bei Unterkorrekturen nach einfacher Rectus-inferior-Rücklagerung (durch ein sekundäres Interponat sowie eine Muskel-Wiedervorholung). Durch die Interponat-Methode wird die funktionelle Besserung durch die Operation nur eines einzigen Augenmuskels erzielt, sodass die übrigen geraden Augenmuskeln für eventuell weitere Operationen „aufgespart“ werden (zur Vermeidung von Vorderabschnitts-Ischämien). Eine Quantifizierung in Analogie zu den großen Horizontal-Schielwinkeln bei EO ist gut möglich (Dosierungs-Formel: 1 mm Rectus-inferior-Rücklagerung [einschließlich Interponat] führt zu 2,0° Vertikalschielwinkel-Reduktion). Dies entspricht den einfachen Rücklagerungen fibrotischer Mm. recti inferiores und unterscheidet sich in dieser Analogie von den Sehnenverlängerungen der Mm. recti mediales.

Abstract

Background: In motility disorders related to Graves’ orbitopathy, recession of fibrotic eye muscles is the treatment of choice. Correction of very large squint angles can be difficult, since the distance of recession is limited by the necessity to maintain a sufficient arc of contact. A new technique of tendon elongation has been developed in order to maintain sufficient arcs of contact even in patients with large horizontal squint angles, especially after orbital decompression surgery. The established dose-effect relationship cannot simply be conveyed to inferior rectus muscle surgery, due to a different impact of simple recession on inferior and medial rectus muscles. Methods: Recession of the inferior rectus muscle was performed in 10 patients with simultaneous suturing of bovine pericardium (Tutopatch®). This procedure was performed as primary surgery in 7 patients (2 after orbital decompression) and as secondary procedure in 3 patients. Squint angle (far distance), bulbus excursion movements and field of binocular single vision were evaluated pre- and postoperatively. Results: Alignment (far distance) was achieved in 8 of 10 cases at the final follow-up examination. Two patients required corrective prisms. Visual fields were virtually free of diplopia in all patients. The dose-response effect for tendon elongation of the inferior rectus muscle was identical to that for the simple recession of this muscle. There were no complications. Conclusions: The new technique of tendon elongation using a bovine pericardium graft is applicable in large vertical squint angles (with or without prior bony orbital decompression) as well as for corrections after insufficient simple recessions (by realignment of the muscle and secondary suturing of the graft). Functional improvement can thus be achieved through surgery of a single muscle, keeping the other muscles in reserve for further interventions (lowering the risk of postoperative anterior segment ischaemia). There is a dose effect analogous to large horizontal squint angles in Graves’ orbitopathy (dosing formula: 1 mm inferior rectus recession [including graft] leads to 2.0° vertical angle reduction). This corresponds to simple recessions of the inferior rectus muscle but differs from tendon elongations of the medial rectus muscles.

Schlüsselwörter

endokrine Orbitopathie - Augenmuskeloperation - M. rectus inferior - Sehnenverlängerung - Bovines-Perikard

Key words

Graves’ orbitopathy - eye muscle surgery - inferior rectus muscle - tendon elongation - bovine pericardium

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