Die Perspektive der Privaten Krankenversicherung bei der Bewertung von Ressourcenverbräuchen im Rahmen von gesundheitsökonomischen Evaluationen: Sinnhaftigkeit und Umsetzung

Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit diskutiert zunächst, unter welchen Umständen eine gesundheitsökonomische Evaluation aus der Perspektive der Privaten Krankenversicherung (PKV) sinnvoll erscheint. Im Anschluss folgt ein systematischer Überblick über die Kosten, welche aus Perspektive der PKV für Arzneimittel sowie für ambulante und stationäre Leistungen anfallen und wie diese Kosten in Studien standardisiert bewertet werden sollten. Bei Arzneimitteln werden die gesetzlichen Grundlagen sowohl für patentierte als auch für patentfreie Arzneimittel strukturiert aufgearbeitet und die damit einhergehenden Rabatte für die PKV berücksichtigt. Bei ambulanten Leistungen wird empfohlen, die entsprechenden Leistungen gemäß der Gebührenordnung für Ärzte zu ermitteln. Zur Kalkulation des Erstattungsbetrages für stationäre Leistungen müssen sowohl die allgemeinen Krankenhausleistungen berücksichtigt werden als auch die Behandlung durch Chefärzte sowie die Unterbringung im Ein-/Zweibettzimmer. Die jeweilige Vorgehensweise wird anhand konkreter Beispiele verdeutlicht. Insgesamt liefert die vorgestellte Methodik erstmals für Deutschland einen praktischen wie auch pragmatischen Ansatz zur Ermittlung der Kostendaten, die aus Perspektive der PKV innerhalb einer gesundheitsökonomischen Analyse genutzt werden sollten.

Abstract

At first this paper discusses under which conditions a health economic evaluation from the perspective of the Private Health Insurance (PHI) seems reasonable. Subsequent, a systematic overview of relevant resource use as well as its valuation from the perspective of the PHI is given. This includes all relevant cost domains from ambulatory and inpatient care as well as a detailed description of relevant data resulting from drug usage. For prescriptions the legal framework (e. g., reference pricing) is applied to list all relevant co-payments or discounts (e. g., for pharmaceutical companies) which have to be considered in patented as well as off-patent drugs. For ambulatory services the medical fee schedule should be considered. Regarding inpatient stays, general hospital services as well as treatment by chief physician and special accommodation have to be taken into account. As a result, for the first time, a pragmatic as well as a practical approach is presented to value resource usage within the German health care system in future studies from the perspective of the private health insurance.

Schlüsselwörter

Kosten - Methoden - Kostenanalyse - Deutschland - Private Krankenversicherung - Perspektive

Key words

costs - methods - cost analyses - Germany - Private Health Insurance - perspective

• Literatur

• 1 Greiner W, Schöffski O. Grundprinzipien einer Wirtschaftlichkeitsuntersuchung. In: Schöffski O, Schulenburg JG, (Hrsg) Gesundheitsökonomische Evaluationen. 3. . Aufl. Berlin Heidelberg: Springer; 2007: 167-191
• 2 Weisbrod BA, Test MA, Stein LI. Alternative to mental hospital treatment. II. Economic benefit-cost analysis. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 400-405
• 3 Zentner A, Velasco-Garrido M, Busse R. Methoden zur vergleichenden Bewertung pharmazeutischer Produkte – eine internationale Bestandsaufnahme zur Arzneimittelevaluation. Köln: DIMDI 2005;
• 4 Prenzler A, Reddemann S, von der Schulenburg J. Die Wahl der Perspektive bei gesundheitsökonomischen Evaluationen. Eine interdisziplinäre Analyse. Gesundheits- und Sozialpolitik 2010; 64: 30-37
• 5 Methodik für die Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung – Version 1.0. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). https://www.iqwig.de/download/08-01-24-Entwurf_Methoden_Kosten-Nutzen-Bewertung_Version_1_0.pdf [23.08.2011]
• 6 Graf von der Schulenburg J, Greiner W, Jost F et al. Deutsche Empfehlungen zur gesundheitsökonomischen Evaluation – dritte und aktualisierte Fassung des Hannoveraner Konsens. Gesundh ökon Qual manag 2007; 12: 285-290
• 7 Guo S, Hernandez L, Wasiak R et al. Modelling the clinical and economic implications of galantamine in the treatment of mild-to-moderate Alzheimer's disease in Germany. J Med Econ 2010; 13: 641-654
• 8 Mueller D, Gandjour A. Cost effectiveness of secondary vs tertiary prevention for post-menopausal osteoporosis. Appl Health Econ Health Policy 2011; 9: 259-273
• 9 Prenzler A, Yen L, Mittendorf T et al. Cost effectiveness of ulcerative colitis treatment in Germany: a comparison of two oral formulations of mesalazine. BMC Health Serv Res 2011; 11: 157
• 10 Niehaus F, Weber C. Der überproportionale Finanzierungsbeitrag privat versicherter Patienten zum Gesundheitswesen. Köln: WIP, Wissenschaftliches Institut der PKV; 2005
• 11 Krauth C, Dintsios C, Brandes I et al. Die Perspektive der Gesetzlichen Krankenversicherung in der gesundheitsökonomischen Evaluation. ZVersWiss 2005; 94: 215-256
• 12 Braun S, Prenzler A, Mittendorf T et al. Bewertung von Ressourcenverbräuchen im deutschen Gesundheitswesen aus Sicht der Gesetzlichen Krankenversicherung. Gesundheitswesen 2009; 71: 19-23
• 13 Prenzler A, Zeidler J, Braun S et al. Bewertung von Ressourcen im Gesundheitswesen aus der Perspektive der deutschen Sozialversicherung. PharmacoEconomics/German Research Articles 2010; 8: 47-66
• 14 Krauth C, Hessel F, Hansmeier T et al. Empirische Bewertungssätze in der gesundheitsökonomischen Evaluation – ein Vorschlag der AG Methoden des gesundheitsökonomischen Evaluation (AG MED). Gesundheitswesen 2005; 67: 736-746
• 15 Niehaus F. Ein Vergleich der ärztlichen Vergütung nach GOÄ und EBM (2009). http://www.wip-pkv.de/uploads/tx_nppresscenter/Vergleich_der_aerztlichen_Verguetung_nach_GOAE_und_EBM.pdf [23.8.2011]
• 16 Walendzik A, Greß S, Manouguian M. Vergütungsunterschiede im ärztlichen Bereich zwischen PKV und GKV auf Basis des standardisierten Leistungsniveaus der GKV und Modelle der Vergütungsangleichung (2008). et al. http://www.wiwi.uni-due.de/fileadmin/fileupload/WIWI/pdf/165.pdf [23.8.2011]
• 17 Verband der privaten Krankenversicherung e. V. Zahlenbericht der privaten Krankenversicherung 2009/2010. Im Internet: http://www.pkv.de/publikationen/rechenschafts_und_zahlenberichte/archiv_der_pkv_zahlenberichte/zahlenbericht-2009-2010.pdf [23.8.2011]
• 18 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Fallpauschalen-Katalog 2011 (29.09.2010). http://www.g-drg.de/cms/content/download/2830/18737/version/5/file/Fallpauschalenkatalog_2011_100929.pdf [23.8.2011]
• 19 Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO). Z-Bax – der DRG-Preisindex des WIdO. http://www.wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_ krankenhaus/Z-Bax/wido_kra_zbax_220811.pdf [23.08.2011]
• 20 Roeder N, Hensen P. Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem und öffentliche Gesundheitspflege. Ein praxisorientiertes Kurzlehrbuch. Köln: Dt. Ärzte-Verl; 2009
• 21 Verband der privaten Krankenversicherung e.V. „Zwei-Klassen-Medizin“ Behauptungen und Wahrheit. http://www.pkv.de/publikationen/ positionspapiere/zwei_klassen_medizin_behauptungen_und_wahrheit.pdf [23.8.2011]
• 22 Deutschen Krankenhausgesellschaft, Verband der Privaten Krankenversicherung. Gemeinsame Empfehlung gemäß § 22 Absatz 1 BPflV/§ 17 Absatz 1 KHEntgG zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft. 2002
• 23 Filler G. Wirtschaftlichkeitsprüfung in der GKV, Erstattungsprobleme bei der GOÄ und UV-GOÄ. Erfolgreich Regressen und Honorarkürzungen begegnen. Landsberg, Lech: ecomed Medizin; 2009
• 24 OLG Hamm. Gebührenminderung bei stationären Leistungen. MedR 2002; 20: 90-91
• 25 Wild F. Gesetzliche Arzneimittelrabatte und ihre Auswirkungen auf die Arzneimittelausgaben (2011). http://www.wip-pkv.de/uploads/tx_nppresscenter/Arzneimittelrabatte.pdf [23.8.2011]
• 26 Grabka MM. Prämien in der PKV. Deutlich stärkerer Anstieg als in der gesetzlichen Krankenversicherung. DIW-Wochenbericht 2006; 73: 653-659
• 27 Wild F. Die Bedeutung von Generika in der PKV im Jahr 2007 (2009). http://www.wip-pkv.de/uploads/tx_nppresscenter/Die_Bedeutung_von_Generika_ im_Jahr_2007.pdf [18.10.2011]