Gibt es das Endoleak Typ II nach operativer Ausschaltung des Poplitealarterienaneurysmas? Analyse von 42 Patienten im Spiegel der aktuellen Literatur

Zusammenfassung

In einer klinischen Nachuntersuchung von ausgeschalteten Poplitealarterienaneurysmata (PAAs) fanden sich zwei behandlungspflichtige Rezidive. Angiomorphologisch ließen sich die Befunde dem Endoleak Typ II zuordnen. Material und Methode: In einer retrospektiven Analyse von 09 / 2000 bis 09 / 2010 sind bei 42 Patienten 47 PAAs offen-chirurgisch und 9 PAAs endovaskulär ausgeschaltet worden. Das mittlere Alter der Patienten lag bei 70,2 Jahren (49–88 Jahre), männliche Patienten dominierten mit 92,8 % gegenüber den weiblichen Patienten mit 7,2 %. In der ambulanten Nachkontrolle zeigte sich bei 2 Patienten der offen behandelten Patienten ein Größenwachstum der ausgeschalteten PAAs. Duplexsonografie, Angio-CT und selektive Angiografie wurden zur Abklärung herangezogen. Ergebnisse: Im Krankengut wurden offen-chirurgische Ausschaltungsverfahren bei 47 PAAs durchgeführt. In 42 Fällen wurde der mediale Zugang mit proximaler und distaler Aneurysmaligatur gewählt, in 5 Fällen der dorsale Zugang mit Aneurysmaexstirpation. Im postoperativen Kontrollzeitraum zeigten sich bei 2 operativ ausgeschalteten PAAs persistierende Reperfusionen. In beiden Fällen war der mediale Zugang mit Belassung des Aneurysmas gewählt worden. Die Rezirkulationsphänomene wurden mittels Angio-CT bestätigt. Die selektive DSA bestätigte den Befund. Beide Rezidivaneurysmata wurden einmal wegen der Größenzunahme und zum anderen wegen des Befundes der gedeckten Ruptur im weiteren Verlauf operativ revidiert. Schlussfolgerung: Die retrospektive Analyse zeigte im Follow-up bei 2 (3,6 %) primär ausgeschalteten PAAs ein Rezidiv mit Größenwachstum. Beide PAAs wurden primär durch einen medialen Zugang ausgeschaltet. In beiden Fällen ließen sich Rezirkulationsphänomene durch genuale Gefäße diagnostizieren. In Anlehnung an die Endoleak-Klassifikation endovaskulär ausgeschalteter Aortenaneurysmata entsprach die Befundkonstellation einem Endoleak Typ II. Die alleinige Ligatur mit Verzicht auf den Verschluss genualer Äste führte durch den bestehenden back flow zu einer Reperfusion mit Größenzunahme der Aneurysmata. Die therapeutischen Optionen in der Behandlung derartiger Rezidive mit Vorliegen aktiver genualer Rezirkulationen muss den Verschluss der das Aneurysma-speisenden Gefäße nach sich ziehen. Das sicherste Verfahren zur Vorbeugung derartiger Rezidive bleiben unverändert die Exstirpation, die Aneurysmo-Endorrhafie sowie die proximale und distale Ligatur mit definitivem Verschluss genualer Gefäße. Regelhaft ist bei ausgeschaltet belassenen PAAs die duplexsonografische Kontrolluntersuchung zu empfehlen. 

Abstract

In a clinical follow-up of our therapeutic results for popliteal artery repair, there were 2 recurrences. Angiomorphologically the results could be classified as an endoleak type II form. Method: In a retrospective analysis of 56 popliteal artery aneurysms in our vascular surgery department between September 2000 and 2010, 47 cases underwent surgical and 9 cases endovascular repair. The average age of the patients was 70.2 years (49–88 years); males were in the majority (92.8 %) in comparison to females (7.2 %). In the ambulatory follow-up, 2 patients that had had surgery showed an increase in size of the operated popliteal artery. Duplex sonography, angio-CT scan and selective angiography were used to verify the results. Results: 47 cases were treated with surgical repair. In 42 cases a proximal and distal surgical exclusion with ligation of the aneurysm was performed via a medial approach. In 5 cases a dorsal approach was used for the aneurysmectomy. In the post-operative follow-up period 2 surgically repaired popliteal aneurysms showed persistent reperfusion. In both these cases the medial approach was chosen, leaving the aneurysm in situ. The reperfusion was proved with the help of an angio-CT scan. A selective DSA (Doppler sonography) confirmed the results. Both recurring aneurysms were re-operated firstly due to the increase in size and secondly due to the diagnosis of an imminent rupture. Conclusion: The retrospective analysis showed that in the follow-up 2 (3,6 %) primarily repaired popliteal aneurysms had a recurrence with an increase in size. They were both repaired via a medial approach. In both cases the recirculation was diagnosed via the geniculate vessels. According to the endoleak classification of endovascularly repaired aortic aneurysms, the diagnosis is equivalent to an endoleak type II classification.
The ligation alone, without the occlusion of the geniculate branches, lead to a persistent back flow and reperfusion with increase in size of the aneurysms. The therapeutic option of such recurrences, due to the presence of active genicular recirculation ought to be the occlusion of these vessels that supply the aneurysm. The safest method to prevent such recurrences is without doubt the extirpation, the aneurysmo-endorraphy as well as the proximal and distal ligation, that definitely occludes the genicular vessels. As a rule the duplex sonography examination is advisable to control repaired popliteal aneurysms in situ. 

Schlüsselwörter

Poplitealarterienaneurysma - Endoleak Typ II - medialer Zugang

Key words

popliteal artery aneurysm - endoleak - medial approach

Literatur

• 1 Mahmood A, Salaman R, Sintler M et al. Surgery of popliteal artery aneurysms: a 12-year experience.  J Vasc Surg. 2003;  37 586-593
• 2 Aulivola B, Hamdan A D, Hile C N et al. Popliteal artery aneurysms: a comparison of outcomes in elective versus emergent repair.  J Vasc Surg. 2004;  39 1171-1177
• 3 Kropman R H, van Santvoot H C, Teijing J et al. The medial versus the posterior approach in the repair of popliteal artery aneurysms: a multicenter case-matched study.  J Vasc Surg. 2007;  46 24-30
• 4 Mousa A Y, Beauford R B, Henderson P et al. Update on the Diagnosis and Management of Popliteal Aneurysm and Literature Review.  Vascular. 2006;  14 103-108
• 5 Marin M L, Veith F J, Panetta T F et al. Transfemoral endoluminal stented graft repair of a popliteal artery aneurysm.  J Vasc Surg. 1994;  4 754-757
• 6 Mehta M, Champagne B, Darling III R et al. Outcome of popliteal artery aneurysms after exclusion and bypass: Significance of residual patent branches mimicking type II endoleaks.  J Vasc Surg. 2004;  40 886-890
• 7 White G H, You W, May J. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysm: classification, incidence, diagnosis and management.  J Endovasc Surg. 1997;  4 152-168
• 8 Pulli R, Dorigo W, Troisi N et al. Surgical management of popliteal artery aneurysms: Which factors affect outcomes?.  J Vasc Surg. 2006;  43 481-487
• 9 Diwan A, Sakar R, Stanley J C et al. Incidence of femoral and popliteal artery aneurysms in patients with abdominal aortic aneurysm.  J Vasc Surg. 2000;  31 863-869
• 10 Naundorf M. Femoro-popliteale Gefäßverschlüsse.. In: Luther B, Hrsg. Kompaktwissen Gefäßchirurgie.. 2. Aufl. Heidelberg: Springer; 2011
• 11 Midy D, Berard X, Ferdani M et al. A retrospective multicenter study of endovascular treatment of popliteal artery aneurysm.  J Vasc Surg. 2010;  51 850-856
• 12 Martelli E, Ippoliti A, Ventoruzzo G et al. Popliteal artery aneurysmas. Factors associated with thromboembolism and graft failure.  Int Angiol. 2004;  23 54-65
• 13 Naundorf M. Poplitealaneurysma-Rezidiv nach operativen Ausschaltungsverfahren Ursachen und Therapiekonzept.  MedReport. 2009;  41 3
• 14 Zimmermann A, Wendorff H, Roenneberg C et al. Das Poplitealarterienaneurysma – chirurgische und endovaskuläre Therapie.  Zentralbl Chir. 2010;  135 363-368
• 15 Laxdal E, Amundsen S R, Dregelid E et al. Surgical treatment of popliteal artery aneurysm.  Scan J Surg. 2004;  93 57-60
• 16 Ravn H, Wanhainen A, Björck M. Risk of new aneurysms after surgery for popliteal artery aneurysm.  Br J Surg. 2008;  95 571-575
• 17 Jung E, Jim J, Rubin B G et al. Long-term outcome of endovascular popliteal artery aneurysm repair.  Ann Vasc Surg. 2010;  24 871-875
• 18 Huang Y, Gloviczki P, Noel A A et al. Early complications and long-term outcome after open surgical treatment of popliteal artery aneurysms: Is exclusion with saphenous vein bypass still gold standard?.  J Vasc Surg. 2007;  45 706-715
• 19 Ravn H, Wanhainen A, Bjorck M. Surgical technique and long- term results after popliteal artery aneurysm repair: results from 717 legs.  J Vasc Surg. 2007;  46 236-243
• 20 Beseth B D, Moore W S. The posterior approach for repair of popliteal artery aneurysms.  J Vasc Surg. 2006;  43 940-945
• 21 Zaraca F, Penzoni A, Stringari C et al. The posterior approach in the treatment of popliteal artery aneurysm: Feasibility and analysis of outcome.  Ann Vasc Surg. 2010;  24 863-870
• 22 Bellosta R, Sarcina A, Luzzani L et al. Fate of popliteal artery aneurysms after exclusion and bypass.  Ann Vasc Surg. 2010;  24 885-889
• 23 Darling III R C, Ozsvath K J, Chang B B et al. The incidence, natural history and outcome of secondary intervention for persistent collateral flow in the excluded abdominal aortic aneurysm.  J Vasc Surg. 1999;  30 968-976
• 24 Tielliu I F, Zeebregts C J, Vourliotakis G et al. Stent fractures in the Hemobahn / Viabahn stent graft after endovascular popliteal aneurysm repair.  J Vasc Surg. 2010;  51 1413-1418
• 25 Curi M A, Geraghty P J, Merino O A et al. Mid-term outcomes of endovascular popliteal artery aneurysm repair.  J Vasc Surg. 2007;  45 505-510
• 26 Moore R D, Hill A B. Open versus endovascular repair of popliteal artery aneurysms.  J Vasc Surg. 2010;  51 271-276
• 27 Kirkpatrick U J, McWilliams R G, Martin J et al. Late complications after ligation and bypass for popliteal aneurysm.  Br J Surg. 2004;  91 174-177
• 28 Cina C S. Endovascular repair of popliteal aneurysms.  J Vasc Surg. 2010;  51 1056-1060
• 29 Nelson P R, Lee W A. Endovascular Treatment of Popliteal Artery Aneurysms.  Vascular. 2006;  14 297-304
• 30 Sadat U, Cousins C, Boyle J R. Endovascular repair of a popliteal artery aneurysm in a “Hostil Leg”.  EJVES Extra. 2007;  14 48-50
• 31 Jones 3rd W T, Hagino R T, Chiou A C et al. Graft patency is not the only clinical predictor of success after exclusion and bypass of popliteal artery aneurysms.  J Vasc Surg. 2003;  37 392-398
• 32 Ebaugh J L, Morasch M D et al. Fate of excluded popliteal artery aneurysms.  J Vasc Surg. 2003;  37 954-959