Chirurgische Versorgung und Prognose rektovaginaler Fisteln in Abhängigkeit ihrer Genese

Zusammenfassung

Einleitung: Die rektovaginale Fistel ist eine seltene Erkrankung mit uneinheitlicher Genese. Die Genese scheint den Umfang der operativen Versorgung und deren prognostischen Verlauf zu bestimmen. Ziel der Untersuchung ist die Darstellung unterschiedlicher chirurgischer Techniken in der Versorgung rektovaginaler Fisteln und deren Ergebnisse in Abhängigkeit ihrer Genese.

Material: Im Zeitraum von 1 / 2000 bis 1 / 2010 wurden die Daten der Patientinnen mit rektovaginaler Fistel erfasst. Die retrospektive Auswertung der Daten erfolgte zur Erfassung biografischer und anamnestischer Daten, klinischer Charakteristika, Analyse von allgemeinen und spezifischen Komplikationen sowie postoperativem Verlauf.

Ergebnisse: Im Zeitraum von 1 / 2000 bis 1 / 2010 wurden 36 Patienten mit rektovaginaler Fistel versorgt. Inflammatorische Grunderkrankungen (n = 21) und vorhergehende chirurgische Maßnahmen (n = 6) waren die häufigsten Ursachen. Daneben wurden tumorassoziierte – (n = 5) und Fisteln ungeklärter Genese (n = 4) beobachtet. Als chirurgische Therapieverfahren wurden die anteriore Rektumresektion (n = 23), transrektale Verschiebeläppchenplastik (n = 7), subtotale Kolektomie (n = 3), pelvine Exenteratio (n = 2) und Rektumexstirpation (n = 1) angewendet. Der Verschluss des vaginalen Defektes erfolgte durch Einzelknopfnaht (n = 25), Verschiebeläppchenenplastik (n = 6), transvaginale Omentumplastik (n = 2) und posteriore Scheidenplastik (n = 1). Alle Patienten erhielten eine simultane linksgestielte Omentumplastik zur sicheren Trennung betroffener Areale. Patientinnen mit einer Fistelhöhe < 6 cm und der Möglichkeit des Sphinktererhaltes (n = 9) erhielten eine transperineale Omentumplastik. Im medianen Follow-up von 12 Monaten (range: 6 – 36 Monate) traten bei 6 Patientinnen Majorkomplikationen (1 × ARDS mit Nierenversagen, 1 × Anastomoseninsuffizienz, 1 × Nachblutung, 3 × Fistelrezidiv) auf. Bei 3 Patientinnen kam es zum Exitus letalis (postop. Kleinhirninfarkt bei Divertikulitis, septischer Verlauf bei Morbus Crohn, Multiorganversagen bei Tumorrezidiv).

Schlussfolgerung: Die Genese der rektovaginalen Fisteln ist entscheidend für das Ausmaß der Resektion und kann von einer einfachen Exzision bis hin zur pelvinen Exenteratio reichen. Zur Gewährleistung eines optimalen Therapieergebnisses ist die chirurgische- und die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung zu kombinieren. Die zusätzliche linksgestielte transperineale Omentumplastik bietet eine weitere Therapieoption zur Trennung betroffener Areale.

Abstract

Introduction: The rectovaginal fistula is a rare entity with heterogenic causality. Its genesis seems to predict the extent of operative treatment and the prognostic outcome. The aim of this study was to present different surgical techniques in the treatment of rectovaginal fistulas and their results in correspondence to the genesis.

Material and Methods: Between 1 / 2000 and 1 / 2010, the data of patients with rectovaginal fistulas were collected. The retrospective analysis included biographic and anamnestic data as well as clinical parameters, general and specific complications and postoperative data.

Results: In a timespan of ten years 36 patients with rectovaginal fistulas were treated. The most common causes were inflammatory diseases (n = 21) and earlier surgical measures (n = 6). Moreover tumour-associated fistulas (n = 5) and fistulas with unknown genesis (n = 4) were seen. As surgical techniques anterior resection (n = 21), transrectal flap plasty (n = 7), subtotal colectomy (n = 3), pelvine exenteration (n = 2) and rectal exstirpation (n = 1) were used. The closure of the vaginal lesion was performed by single suture (n = 25), flap plasty (n = 6), transvaginal omental plasty (n = 2) and posterior vaginal plasty (n = 1). All patients were provided with an omental plasty to perform a safe division of the concerned regions. Patients with a low fistula ( < 6 cm) were treated with transperineal omental plasty. The median follow-up was 12 months (6 – 36). Within this timespan 6 patients suffered from major complications [ARDS, anastomosis insufficiency, postoperative bleeding, recurrence of fistula (n = 3)]. Three patients died in the postoperative period (cerebellar infarct, septic complication associated with Crohn’s disease, multiorgan failure in tumour recurrence).

Conclusion: The genesis of rectovaginal fistulae is an important predictor for the size of resection which can range from simple excision to exenteration. For optimal therapy the surgical intervention needs to be integrated into an interdisciplinary therapy concept.

Schlüsselwörter

rektovaginale Fistel - Omentumplastik - Genese

Key words

rectovaginal fistula - omental plastic - genesis

• Literatur

• 1 John BK, Cortes RA, Feinerman A et al. Successful closure of a rectovaginal fistula by using an endoscopically placed Resolution clip. Gastrointest Endosc 2008; 67: 1192-1195
• 2 Champagne BJ, McGee MF. Rectovaginal fistula. Surg Clin North Am 2010; 90: 69-82
• 3 El-Gazzaz G, Hull T, Mignanelli E et al. Analysis of function and predictors of failure in women undergoing repair of Crohn’s related rectovaginal fistula. J Gastrointest Surg 2010; 14: 824-829
• 4 Ruffolo C, Penninckx F, Van Assche G et al. Outcome of surgery for rectovaginal fistula due to Crohn’s disease. Br J Surg 2009; 96: 1190-1195
• 5 Chitrathara K, Namratha D, Francis V et al. Spontaneous rectovaginal fistula and repair using bulbocavernosus muscle flap. Tech Coloproctol 2001; 5: 47-49
• 6 Lindner H, Kiesel L, Woitek G. Isoliertes Vorkommen einer angeborenen rekto-vaginalen Fistel bei einem Mädchen. Zentralbl Chir 1988; 113: 1580-1582
• 7 Kriewald M, Gdanietz K. Dorsal dystoper stenotischer Anus mit rektovaginaler Fistel. Zentralbl Chir 1990; 115: 1467-1470
• 8 Casadesus D, Villasana L, Sanchez IM et al. Treatment of rectovaginal fistula: a 5-year review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006; 46: 49-51
• 9 Bandy LC, Addison A, Parker RT. Surgical management of rectovaginal fistulas in Crohn’s disease. Am J Obstet Gynecol 1983; 147: 359-363
• 10 Halverson AL, Hull TL, Fazio VW et al. Repair of recurrent rectovaginal fistulas. Surgery 2001; 130: 753-757 discussion 757–758
• 11 Zmora O, Tulchinsky H, Gur E et al. Gracilis muscle transposition for fistulas between the rectum and urethra or vagina. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1316-1321
• 12 Zimmermann MS, Hoffmann M, Hildebrand P et al. Surgical repair of rectovaginal fistulas-a challenge. Int J Colorectal Dis 2010; 26: 817-819
• 13 Wexner SD, Ruiz DE, Genua J et al. Gracilis muscle interposition for the treatment of rectourethral, rectovaginal, and pouch-vaginal fistulas: results in 53 patients. Ann Surg 2008; 248: 39-43
• 14 Ulrich D, Roos J, Jakse G et al. Gracilis muscle interposition for the treatment of recto-urethral and rectovaginal fistulas: a retrospective analysis of 35 cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62: 352-356
• 15 Wein AJ, Malloy TR, Greenberg SH et al. Omental transposition as an aid in genitourinary reconstructive procedures. J Trauma 1980; 20: 473-477
• 16 Furst A, Schmidbauer C, Swol-Ben J et al. Gracilis transposition for repair of recurrent anovaginal and rectovaginal fistulas in Crohn’s disease. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 349-353
• 17 Narayanan P, Nobbenhuis M, Reynolds KM et al. Fistulas in malignant gynecologic disease: etiology, imaging, and management. Radiographics 2009; 29: 1073-1083
• 18 Kosugi C, Saito N, Kimata Y et al. Rectovaginal fistulas after rectal cancer surgery: Incidence and operative repair by gluteal-fold flap repair. Surgery 2005; 137: 329-336
• 19 Kropil F, Raffel A, Renter MA et al. Individualisierte und differenzierte Therapie von rektovaginalen Fisteln. Zentralbl Chir 2010; 135: 307-311
• 20 Darwood RJ, Borley NR. TEMS: an alternative method for the repair of benign recto-vaginal fistulae. Colorectal Dis 2008; 10: 619-620
• 21 Lee RC, Rotmensch J. Rectovaginal radiation fistula repair using an obturator fasciocutaneous thigh flap. Gynecol Oncol 2004; 94: 277-282
• 22 Palanivelu C, Rangarajan M, Sethilkumar R et al. Laparoscopic management of iatrogenic high rectovaginal fistulas (Type VI). Singapore Med J 2007; 48: 96-98
• 23 Reisenauer C, Huebner M, Wallwiener D. The repair of rectovaginal fistulas using a bulbocavernosus muscle-fat flap. Arch Gynecol Obstet 2009; 279: 919-922
• 24 Lescher TC, Pratt JH. Vaginal repair of the simple rectovaginal fistula. Surg Gynecol Obstet 1967; 124: 1317-1321
• 25 Franckena M, van der Zee J. Use of combined radiation and hyperthermia for gynecological cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22: 9-14
• 26 Kapp KS, Stuecklschweiger GF, Kapp DS et al. Carcinoma of the cervix: analysis of complications after primary external beam radiation and Ir-192 HDR brachytherapy. Radiother Oncol 1997; 42: 143-153
• 27 Penninckx F, Moneghini D, D’Hoore A et al. Success and failure after repair of rectovaginal fistula in Crohn’s disease: analysis of prognostic factors. Colorectal Dis 2001; 3: 406-411
• 28 Schwenk W, Bohm B, Grundel K et al. Laparoscopic resection of high rectovaginal fistula with intracorporeal colorectal anastomosis and omentoplasty. Surg Endosc 1997; 11: 147-149
• 29 Walfisch A, Zilberstein T, Walfisch S. Rectovaginal septal repair: case presentations and introduction of a modified reconstruction technique. Tech Coloproctol 2004; 8: 192-194
• 30 Onishi K, Ogino A, Saida Y et al. Repair of a recurrent rectovaginal fistula using gluteal-fold flap: report of a case. Surg today 2009; 39: 615-618
• 31 Gonsalves S, Sagar P, Lengyel J et al. Assessment of the efficacy of the rectovaginal button fistula plug for the treatment of ileal pouch-vaginal and rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1877-1881
• 32 Chude GG, Rayate NV, Patris V et al. Defunctioning loop ileostomy with low anterior resection for distal rectal cancer: should we make an ileostomy as a routine procedure? A prospective randomized study. Hepatogastroenterology 2008; 55: 1562-1567
• 33 Rondelli F, Reboldi P, Rulli A et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 479-488
• 34 Dinnewitzer AJ, Wexner SD, Baig MK et al. Timing of restorative proctectomy following subtotal colectomy in patients with inflammatory bowel disease. Colorectal Dis 2006; 8: 278-282
• 35 MacRae HM, McLeod RS, Cohen Z et al. Treatment of rectovaginal fistulas that has failed previous repair attempts. Dis Colon Rectum 1995; 38: 921-925