Antikoagulation und Thrombolyse bei hospitalisierten Patienten[1]

Zusammenfassung

Aufgrund des hohen Risikos, dass Thrombosen bei hospitalisierten Patienten, die keine präventiven Maßnahmen erhalten, auftreten, stellt die Thromboseprophylaxe ein wichtiges Behandlungsprinzip dar. Neben Basismaßnahmen, die bei allen immobilisierten Patienten im Krankenhaus angewandt werden sollen, gibt es mittlerweile eine Vielzahl verschiedener Medikamente zur Thromboseprophylaxe, die bei Patienten mit mittlerem oder hohem Thromboserisiko eingesetzt werden können. Etabliert ist die subkutane Anwendung von niedermolekularen Heparinen oder Fondaparinux. Neuere Substanzen, die direkt den Faktor Xa oder Thrombin hemmen, bieten den Vorteil, dass sie oral angewendet werden können – jedoch sind sie bisher nur bei orthopädischen Patienten zur Thromboseprophylaxe zugelassen. Besonderer Berücksichtigung im perioperativen Management bedürfen Patienten, die aufgrund einer künstlichen Herzklappenprothese, paroxysmalen oder permanenten Vorhofflimmerns oder vorbestehender venöser Thromboembolie eine dauerhafte Antikoagulation benötigen, die zumeist mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) erfolgt. Bei elektiven größeren Operationen wird die Antikoagulation mit dem VKA pausiert und entsprechend dem Risiko für das Auftreten thromboembolischer Komplikation ein Bridging-Verfahren empfohlen, wobei NMH (niedermolekulare Heparine) zum Überbrücken des Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt werden. Lediglich Patienten der Niedrigrisikogruppe bedürfen keiner alternativen Antikoagulation perioperativ. Nicht minder schwierig ist das Management von Patienten, welche dauerhaft mit Thrombozytenfunktionshemmern behandelt werden. Zumeist besteht hier die Indikation auf dem Boden einer KHK (koronare Herzkrankheit) oder eines Schlaganfalls. Insbesondere bei Patienten, die ein akutes Koronarsyndrom in den letzten 12 Monaten erlitten bzw. einen Bare-Metal-Stent in den letzten 4 Wochen oder einen Drug-Eluting-Stent in den letzten 6–12 Monaten erhalten haben, sollte entweder der elektive chirurgische Eingriff verschoben werden oder unter einer dualen Thrombozytenfunktionshemmung operiert werden, da beim vorzeitigen Absetzen von ASS / ADP-(P2Y₁₂)-Rezeptorantagonisten (ASS: Acetylsalicylsäure, ADP: Adenosindiphosphat) akute Stentthrombosen mit der Gefahr eines tödlichen Herzinfarkts drohen. Ein Bridging mit Heparinen, direkten Thrombininhibitoren oder GP-IIb / IIIa-Inhibitoren (GP: Glykoprotein) wird nicht empfohlen. Eine thrombolytische Therapie wird im perioperativen Management aufgrund des Blutungsrisikos zurückhaltend eingesetzt. Allenfalls bei lebensbedrohlichen Situationen, wie unter Reanimation bei Lungenembolie, ist der Einsatz von Thrombolytika vertretbar. Ansonsten gelten sie bei größeren Operationen innerhalb der letzten 3 Wochen als kontraindiziert. 

Schlüsselwörter

Thromboseprophylaxe - Antikoagulation - Bridging - perioperatives Management

1 Erstververöffentlichung des Beitrags: Intensivmedizin up2date 2010; 6: 25–39. Die vorliegende Fassung ist überarbeitet.

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1 Erstververöffentlichung des Beitrags: Intensivmedizin up2date 2010; 6: 25–39. Die vorliegende Fassung ist überarbeitet.