Geburtshilfliche Anästhesie – Update postpartale Atonie

Zusammenfassung

Postpartale Hämorrhagien nehmen in ihrer Inzidenz zu und tragen wesentlich zu einer erhöhten mütterlichen Morbidität bei, auch wenn die Mortalität sinkt. Führende Ursache der postpartalen Hämorrhagie sind Uterusatonien, gefolgt von Plazentalösungsstörungen, welche insbesondere nach vorangegangener Sectio gehäuft beobachtet werden. Die Therapie der postpartalen Atonie besteht in der Gabe von Uterotonika sowie in chirurgischen Maßnahmen. Gleichzeitig sollte frühzeitig mit einer Gerinnungsoptimierung begonnen werden. Als Initialtherapie ist hierfür Tranexamsäure, ggf. zusätzlich Fibrinogen, geeignet. Im weiteren Verlauf sollte abgeleitet aus Traumastudien frühzeitig ein Verhältnis von Frischplasmen zu Erythrozytenkonzentraten von 1:1 angestrebt werden, da hierdurch bei mehreren Fallserien die Mortalität gesenkt werden konnte. In allen Kreißsälen ist es empfehlenswert, Handlungsempfehlungen zum Management parat zu haben, die regelmäßig trainiert werden sollten.

Abstract

Postpartum hemorrhage remains a major cause of maternal morbidity and mortality. The incidence of postpartum hemorrhage appears to be increasing in developed countries due to an increased number of placenta accreta or percreta after previous Cesarean deliveries. The initial therapy of postpartum hemorrhage consists of uterotonic drugs and inspection of the uterine cavum. At the same time, optimization of the clotting potential should be initiated early. Tranexamic acid may be considered as a first line choice, followed by fibrinogen if necessary. If bleeding continues, fresh frozen plasma and packed red cells should be ordered in a ratio of 1:1, as this ratio has been shown to improve survival in trauma victims. All labor and delivery suites should have standard operating procedures for the management of postpartum hemorrhage in place with regular drills.

Kernaussagen

• Schwere postpartale Hämorrhagien erhöhen die mütterliche Morbidität und sind mit einem hohen Risiko für Hysterektomien vergesellschaftet.

• Um das Risiko einer postpartalen Hämorrhagie einschätzen zu können, sollte bei jeder Schwangeren die Lokalisation der Plazenta bestimmt werden und Frauen mit einem erhöhten Blutungsrisiko sollten in einem Zentrum mit einer Blutbank und intensivmedizinischen Ressourcen entbunden werden.

• Die Hauptursache für postpartale Hämorrhagien ist eine Uterusatonie; die Initialtherapie besteht in der Gabe von Oxytocin sowie einem frühzeitigen Wechsel auf Sulproston.

• Da alle Uterotonika schwerwiegende hämodynamische Veränderungen bis zur Myokardischämie verursachen können, sollten sie bevorzugt als kontinuierliche Infusion verabreicht werden. Auf eine Bolusgabe sollte man verzichten.

• Neben der Uterustonisierung und chirurgischen Maßnahmen genießt die Optimierung des Gerinnungssystems höchste Priorität. Als Initialtherapie ist Tranexamsäure, ggf. kombiniert mit Fibrinogen, unabhängig von dem Nachweis einer Hyperfibrinolyse Mittel erster Wahl.

• Bei weiter persistierender Blutung sollte in Analogie zu Traumapatienten an eine frühzeitige Bereitstellung von Frischplasmen und Erythrozytenkonzentraten gedacht werden. Ziel ist es, ein Transfusionsverhältnis von Frischplasmen und Erythrozytenkonzentraten von annähernd 1:1 bei gleichzeitiger Thrombozytensubstitution zu erreichen.

• Um Frischplasmen frühzeitiger bereitstellen zu können, kann man in der Initialphase auf lyophilisiertes Plasma zurückgreifen, welches nur aufgelöst, aber nicht aufgetaut werden muss.

• Parallel zur Optimierung der Gerinnung müssen Geburtsverletzungen sowie verbleibende Plazentareste ausgeschlossen und ggf. weitere operative Maßnahmen ergriffen werden.

Schlüsselwörter:

postpartale Hämorrhagie - Uterotonika - Uterusatonie - Fibrinogen - Frischplasma

Keywords:

postpartum hemorrhage - oxytocics - uterine atony - fibrinogen - fresh frozen plasma

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