Hereditäre hypophosphatämische Rachitis mit tertiärem Hyperparathyreoidismus (tHPT) – Eine seltene Differenzialdiagnose der hyperkalzämischen Krise – Cinacalcet als Therapieoption?

Zusammenfassung

Hintergrund:

Die hereditäre hypophosphatämische Rachitis beruht auf einem renalen Phosphatverlust durch erhöhte FGF23 (Fibroblast Groth Factor)-Spiegel mit reduzierter Expression von Natrium-Phosphat-Cotransportern (NPT2)im proximalen Tubulus. Da FGF23 die renale Calcitriolsynthese hemmt und den Abbau stimuliert, mangelt es zusätzlich an aktivem Vitamin D. Die adäquate Therapie zur Vermeidung von Osteomalazie und Minderwuchs im Kindesalter besteht in der Calcitriol- und Phosphatsubstitution.

Kasuistik:

Eine 53-jährige Frau mit vorbeschriebenem Phosphatdiabetes wurde mit schwerer Hyperkalzämie (3,85 mmol/l) und progredienter Niereninsuffizienz (NI) bei Nephrokalzinose vorgestellt. Nach oraler Substitution von Calcitriol (1 µg/d) und Phosphat (ca. 6,75 g/d) für 19 Jahre, betrug der aktuelle Serumphosphatwert 5 mg/dl bei normwertigem Calcitriol (24 pg/ml) und einem Parathormon intakt (iPTH) von 331 pg/ml (1990: normwertig). Dieses bewies einen tHPT bei sonografisch vergrößerten Nebenschilddrüsen (NSD). Bei konventionell nicht beherrschbarer Hyperkalzämie erfolgte die operative subtotale Parathyreoidektomie. Nach postoperativem Abfall des iPTH kam es im weiteren Verlauf zu einem Wiederanstieg. Durch „off-label use“ des Kalzimimetikum Cinacalcet konnte dieser erfolgreich behandelt werden.

Diskussion:

Die überhöhte Phosphatsubstitution führte zu einer Hyperphosphatämie, aggraviert durch Phosphatretention im Rahmen der progredienten Niereninsuffizienz. Der Abfall des ionisierten Serumkalziums durch Kalzium-Phosphatbindungen und die reduzierten Calcitriol-Level könnten eine anhaltende NSD-Stimulation mit zunächst sekundärem (sHPT) und im weiteren Verlauf tHPT mit Hyperkalzämie bedingt haben. Durch intensivierte Kalziumrezeptor-Stimulation der NSD konnte Cinacalcet die Parathormonsekretion senken.

Schlussfolgerung:

Während der Therapie der hypophosphatämischen Rachitis mit Vitamin D und Phosphat sind engmaschige Kontrollen von Serumphosphat, Serum- und Urinkalzium, Kreatinin sowie iPTH notwendig. Nur so können rechtzeitig Komplikationen wie die Niereninsuffizienz mit Nephrokalzinose, aber auch die gefährliche Hyperkalzämie durch einen tHPT erkannt und durch Anpassung der medikamentösen Therapie sowie ggf. durch einen chirurgischen Eingriff behandelt werden. Unser Fallbeispiel zeigt, dass das Kalzimimetikum Cinacalcet bei tHPT im Rahmen einer hypophosphatämischen Rachtits ebenfalls den iPTH-Spiegel senkt und so eine gute Alternative zur Chirurgie darstellt.

Abstract

Backround:

Hereditary hypophosphataemic rickets is characterised by renal phosphate wasting as a result of elevated FGF23 (fibroblast growth factor) levels with reduced expression of proximal tubular sodium phospate co-transporters (NPT2). Additionally FGF23 decreases vitamin D levels by inhibiting calcitriol synthesis and stimulating degradation. The appropriate therapy for prevention of osteomalacia and growth retardation in childhood consists of calcitriol and phosphate substitution.

Case Report:

We report the case of a 53-year-old woman with the diagnosis of hypophosphataemic rickets presenting with severe hypercalcaemia (3.85 mmol/l) and renal insufficiency with nephrocalcinosis. After oral substitution of calcitriol (1 µg/d) and phosphate (6.75 g/d)for 19 years, the serum phosphate level was 5 mg/dl while the calcitriol level was normal (24 pg/ml) and intact parathormone (iPTH) was elevated to 331 pg/ml (normal in 1990). This proved a tHPT while the parathyroid glands were enlarged on sonographic examination. Because the hypercalcaemia could not be controlled by conservative therapy, surgical parathyroidectomy had to be undertaken. After a postoperative decrease of iPTH, the levels increased again after a while. This could be successfully treated by „off label“ use of the calcimimetic drug cinacalcet.

Discussion:

The excessive phospate substitution resulted in hyperhposphataemia, aggravated by phophate retention caused by the renal insufficiency. The decrease of ionised serum calcium by formation of calcium phophate complexes and the reduced calcitriol levels could have caused a continuing stimulation of the parathyroid glands leading to the development of a secondary hyperparathyroidism (sHPT) proceeding to a tHPT with hypercalcaemia. By intensified stimulation of the parathyroid glandʼs calcium receptors, cinacalcet could decrease parathormone secretion.

Conclusions:

During vitamin D and phophate substitution therapy for hypophosphataemic rickets, serum phosphate, serum and urine calcium, creatinine and iPTH should be monitored at close intervals. This is essential to detect complications like renal insufficiency with nephrocalcinosis and the severe hypercalcaemia early enough to change the therapeutic strategy by a change of medication dosage or even to surgical intervention. Our case report demonstrates the decreasing effect of the calcimimetic cinacalect on the iPTH level in a patient with hypophosphataemic rickets as a useful alternative to surgical intervention.

Schlüsselwörter

Tertiärer Hyperparathyreoidismus - Hypophosphatämische Rachitis - Hyperkalzämie - Cinacalcet - Kalzimimetikum

Key words

tertiary hyperparathyroidism - hypercalcaemia - hypophosphataemic rickets - cinacalcet - calcimimetic

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