Commentaire de travail de G. Costamagna et al., pp. 317

G. Costamagna, A. Tringali, D. N. Reddy, J. Devière, M. Bruno, T. Ponchon, H. Neuhaus, M. Mutignani, G. V. Rao, S. Lakhtakia, O. Le Moine, P. Fockens, E. A. J. Rauws, V. Lepilliez, B. Schumacher, A. Seelhoff, D. Carr-Locke. Une nouvelle prothèse biliaire en nitinol partiellement couverte pour le traitement palliatif des sténoses biliaires malignes. Etude prospective multicentrique à un seul bras

Dans le traitement palliatif des sténoses malignes de la voie biliaire principale, la perméabilité des prothèses métalliques auto expansibles (PMAE) non couvertes peut être compromise par la prolifération tumorale à travers les mailles. De ce fait des modèles de PMAE couvertes en acier ou alliage Elgiloy ont été développées. Leur rigidité relativement élevée pu être considérée comme responsable d'impaction de leur pôle proximal au niveau de la paroi en cas d'angulation importante de la voie biliaire principale incitant à l'utilisation de PMAE plus souples en Nitinol.

Dans ce travail, 70 patients (âge moyen 69 ans) étaient inclus dans 7 centres (Europe 5, Inde 1, USA 1). L'objectif principal était de déterminer la durée de drainage efficace d'une nouvelle PMAE en Platinol (mailles en platine recouvert de Nitinol) partiellement couverte par un polymère de silicone (Wallflex® Boston Scientific) pour le traitement palliatif de sténoses malignes de la voie biliaire principale. La mise en place était réalisée sur un fil guide de 0,035 pouces selon la technique “Rapid Exchange”. La sténose était liée à un cancer du pancréas chez 68,1 % des patients, elle était localisée au niveau de la voie biliaire principale distale dans 66,7 % Le succès technique était de 97%, un échec était lié au non franchissement de la sténose par le fil guide. La PMAE était mise en place dans 44,9 % en remplacement d'une prothèse plastique et dans 49,3% une sphinctérotomie avait été pratiquée lors d'une procédure précédente. Le succès clinique à l'issu d'un suivi médian de 144 jours [5–225], jugé sur l'efficacité du traitement de l'obstruction biliaire était de 94 % (62/66). Une ré-obstruction biliaire survenait chez 4 patients (2 migrations et 2 obstructions) dans un délai moyen de 110 jours. Un retraitement endoscopique était efficace pour les 4.

Depuis une décennie en raison d'une durée de perméabilité plus longue par rapport aux prothèses en plastique, les prothèses métalliques auto expansibles (PMAE) constituent le traitement de référence des sténoses malignes de la VBP. La durée de perméabilité semble être supérieure pour les PMAE couvertes, avec une durée de survie des patients similaire. Les avantages théoriques de l'utilisation d'une PMAE couverte sont d'éviter la prolifération tumorale et également de permettre l'extraction de la prothèse si une option chirurgicale était retenue secondairement. Une PMAE couverte est susceptible de couvrir la convergence cystico-biliaire sachant qu'aucune étude prospective randomisée n'a montré un risque supérieur de cholécystite avec les PMAE couvertes versus non couverte. Dans ce travail, les auteurs précisent que pour un patient la PMAE était facilement mobilisée pour être positionnée sous la convergence cystico biliaire dans le but de prévenir une complication vésiculaire. Trois cholécystites aiguës étaient rapportées (4,5 %), ce qui est conforme aux valeurs retrouvée dans les travaux précédents (2,5–10 %). Un risque de migration supérieur pour les PMAE couverte a été documenté. Il s'est produit pour deux patients (3%) dans ce travail. Une seule pancréatite aiguë (1,5 %) est survenue alors que cette complication est habituellement plus fréquente avec les PMAE couvertes. Cependant une sphinctérotomie avait été pratiquée lors d'une CPRE antérieure dans la moitié des cas. Les auteurs concluent à une utilisation aisée, sûre et efficace de ce modèle de PMAE en nitinol partiellement couverte. Les performances sur la perméabilité biliaire ne semblent pas supérieures à celles qui étaient obtenues avec les PMAE couvertes en Elgiloy mais néanmoins dans notre pratique les PMAE en nitinol couvertes apparaissent subjectivement d'un maniement plus aisé que les modèles en acier ou alliage. Actuellement, en l'absence d'arguments de niveau de preuve suffisant, dans les sténoses malignes de la VBP le choix entre une PMAE non couverte ou une PMAE couverte est encore empirique nécessitant de poursuivre les études prospectives randomisées. Une étude sous l'égide de la sfed est en cours.