Commentaire de travail de L. Alvarez Herrero et al., pp. 177

L. Alvarez Herrero, R. E. Pouw, F. G. I. van Vilsteren, F. J. W. ten Kate, M. Visser, C. A. Seldenrijk, M. I. van Berge Henegouwen, B. L. A. M. Weusten, J. J. G. H. M. Bergman. Efficacité et „innocuité du système de mucosectomie par elastics (Duette) chez 1060 résection d’endobrachyoesophage

L’équipe de J. Bergman a été une des premières à réaliser des résections endoscopiques sur muqueuse de Barrett (MB) avec un système dérivé des ligateurs élastiques. Il s’agit du système Duette® commercialisé par Cook medical. Le système est très proche du ligateur Six-shooter® de la même firme, mais la poignée est munie d’une gorge plus large acceptant outre le fil qui permet de larguer les élastiques une anse diathermique dont la gaine est de 5 ou 7 French et le diamètre de 15 mm. La résection décrite depuis le début de leur expérience par l’équipe d’Amsterdam se réalise sans injection sous muqueuse préalable. Il s’agit d’une technique dérivée de la mucosectomie au capuchon: on aspire la lésion, on large un élastique ce qui pédiculise la lésion plane. On résèque ensuite ce néopolype à l’aide de l’anse que l’on introduit par le canal opérateur en maintenant le ligateur en place, en plaçant l’anse en dessous de l’élastique. Le grand avantage de cette technique par rapport à la technique du capuchon, c’est sa plus grande simplicité, et la possibilité de réaliser une résection en plusieurs fragments très rapidement sans retirer l’endoscope et sans replacer l’anse dans le capuchon à chaque fragment. Le principal inconvénient est la taille tout à fait modeste des fragments, qui ne dépasse guère les 10mm, alors qu’avec la technique du capuchon (cap de 16mm) les fragments peuvent atteindre 20mm. Enfin, l’absence d’injection préalable ne peut être recommandée à des opérateurs peu habitués à cette technique et plus largement à la mucosectomie oesophagienne. Car elle expose à un risque non négligeable de perforation, surtout dans l’indication de résection d’une MB résiduelle en plusieurs fragments. Tout particulièrement quand on résèque un fragment très proche des plis gastriques ou proche d’une zone précédemment réséquée.

Le taux de perforation dans cette étude est nul, mais les résections sont réalisées par de grands experts de la technique. L’injection sous muqueuse est tout à fait compatible avec cette technique est à mon avis sécurise la résection, comme avec la cap technique. Concernant la résection de lésion focale (dysplasie ou adénocarcinome) développée sur MB, les résultats de l’étude sont tout à fait satisfaisant avec un taux de résection complète de 91%, mais la taille des lésions et des fragments réséqués ne sont malheureusement pas précisés dans ce travail. Mais l’intérêt de cette technique ce n’est pas celle de la résection d’une lésion focale, c’est la résection par fragmentation d’une lésion et de l’ensemble de la MB (dysplasiques ou non) pour éviter les lésions métachrones. Dans cette indication, la ré„section en plusieurs fragments et parfois „plusieurs séances de la MB, les résultats de „l’étude sont également bons, avec 86% de résection complète. La résection en plusieurs fragments au capuchon ou avec le système Duette® a pour inconvénient la nécessité „d’être très jointif, pour éviter de laisser en place entre les zones de résection, des fragments de muqueuse résiduelle qui risquent d’être enfouies en sous muqueux lors de la cicatrisation, et pourraient évoluer vers l’adénocarcinome de façon insidieuse car sous la réépithélialisation épidermoïde. Or même pour un opérateur entraîné, la résection complète n’est pas aisée. Dans ce travail des compléments d’électrocoagulation argon ont été largement utilisés sur les berges de résection et sur ces résidus muqueux pour limiter cet écueil. Mais l’efficacité à long terme de cette technique, le taux de récidive, ne sont pas disponibles dans cet article qui ne fait état que des résultats “techniques” à court terme mais pas ceux du suivi au delà des 3 premiers mois.

Le taux d’hémorragie immédiate est faible, toutes traitées par hémostase endoscopique comme avec les autres techniques. Plus inquiétant, le taux élevé (48%) de sténose pour les résections étendues. Seules les premières études concernant le traitement par thérapie photodynamique (PDT) des dysplasies de haut grade et adénocarcinomes sur MB avait un taux de complication aussi élevé. Taux qui dans les études plus récentes concernant la PDT est de 10–15%. Même si ces sténoses peuvent faire l’objet d’un traitement endoscopique par dilatation, dans notre expérience, elles gènent considérablement la surveillance ultérieure. Si les techniques de résection (Duette® inclus) sont à privilégier pour le traitement des adénocarcinome, et pour les dysplasies de haut grade focales, pour le traitement des larges segments de MB les résultats de „l’électrocoagulation par radiofréquence (ballon de 360°), en terme d’efficacité et surtout de très faible taux de complications (tout particulièrement de sténose) sans parler de la très grande simplicité d’utilisation de cette technique, la place comme la technique de choix dans cette indication. Même s’il faut attendre sur de très large série, la confirmation de la destruction en profondeur de l’ensemble de la MB.