Commentaire de travail de S. von Delius et al., pp. 405

S. von Delius, D. Wilhelm, H. Feussner, J. Sager, V. Becker, T. Schuster, A. Schneider, R. M. Schmid, A. Meining. Tolérance cardiorespiratoire de la médiastinoscopie par NOTES et voie trans œsophagienne

Les techniques NOTES se sont surtout focalisées et limitées dernièrement à l’abord péritonéal. L’étude médiastinale par NOTES se heurte au-delà des limites techniques au risque de dépression cardio respiratoire et de lésion d’organes vitaux importants (gros vaisseaux, plèvre, poumon, cœur) en partie à cause d’une compliance à l’insufflation plus basse de la cage thoracique (structures cavitaires rigides).

Von Delius et al. ont réalisé une étude prospective de tolérance hémodynamique et respiratoire de la médiastinoscopie par NOTES chez 8 cochons. Les procédures étaient réalisées sous anesthésie générale (propofol, fentanyl, pentobarbital) avec intubation orotrachéale, ventilation contrôlée (15mL/kg–12/min), hydratation (10mL/kg) et réchauffement constant. La pression médiastinale était mesurée par le canal opérateur de l’endoscope à l’aide d’un insufflateur. Le monitoring veineux central était effectué par 2 cathéters centraux jugulaires, un cathéter artériel fémoral permettait l’obtention des courbes de thermodilution, la mesure de l’index cardiaque et de l’index volumique global endodiastolique. Les pressions artérielles moyennes, rythme cardiaque, index de résistance vasculaire et paramètres ventilatoires étaient enregistrés en continu. Les animaux étaient euthanasiés après la médiastinoscopie dont l’abord était effectué par le tiers supérieur de l’œsophage, selon la technique de tunnélisation sous muqueuse, avec repérage nécessaire et documenté de toutes les structures médiastinales pendant la procédure.

Les résultats montrent que l’abord fut possible pour les 8 cochons avec peu de perturbations hémodynamiques et ventilatoires. Trois pneumothorax ont toutefois amenés à un décès précoce et à deux instabilités hémodynamiques (chute de tension, de l’index cardiaque) réduites par la pose de drains thoraciques durant les procédures. Cette étude très exhaustive et précise dans les mesures hémodynamiques réalisées, confirme la faisabilité de la médiastinoscopie par NOTES avec une quasi absence de retentissement en l’absence de complication et notamment de brèche pleurale pouvant amener à des pneumothorax. L’utilisation d’insufflateur à CO² serait intéressante dans le futur durant ces gestes, de même que l’évaluation prospective à plus large effectif. Ces résultats devront se confronter également à des cochons plus âgés présentant des altérations préalables des fonctions cardio respiratoires avant de pouvoir passer à l’expérience chez l’homme. Mais une nouvelle voie s’ouvre à nouveau grâce au NOTES.