Patienten mit Vorhofflimmern – Innovationen in der Schlaganfallprävention

Die neue Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Vorhofflimmern legt besonderen Wert auf die Effektivität der Antikoagulation zur Verhinderung von Schlaganfällen und systemischen Thombembolien. Wegen des empfohlenen CHA₂DS₂-VASc-Scores wird sich die Anzahl der Patienten mit einer Indikation zur Langzeitantikoagulation deutlich erhöhen. Neben der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten stehen neue orale Antikoagulantien an der Schwelle zur Einführung in die Klinik. Der Thrombininhibitor Dabigatran wird wahrscheinlich als erste der neuen Substanzen für diese Indikation zugelassen werden. In der RE-LY-Studie [5] konnte Dabigatran in einer Dosierung von 2 x 110 mg/d die Nicht-Unterlegenheit gegenüber gut kontrolliertem Warfarin zeigen. In einer Dosierung von 2 x 150 mg/d war Dabigatran dem Warfarin signifikant überlegen und die Anzahl ischämischer Schlaganfälle war signifikant geringer. Beide Dosierungen des Dabigatran waren mit einer signifikanten Reduktion der Rate an intrakraniellen Hämorrhagien assoziiert. In der jüngst publizierten ARISTOTLE-Studie war Apixaban auch dem Warfarin überlegen [7].

Die Faktor Xa-Antagonisten Rivaroxaban und Apixaban sind ebenfalls in der Indikation Schlaganfallprophylaxe beim VHF untersucht worden. In der ROCKET-AF-Studie [5] war Rivaroxaban dem Warfarin nicht unterlegen und führte zu einer geringeren Rate an intrakraniellen Blutungen. Für das Apixaban waren bisher nur die Ergebnisse der Vergleichsuntersuchung mit ASS publiziert. In der Averroes-Studie [6] war Apixaban dem ASS bei der Prävention von Schlaganfällen signifikant überlegen und führte zu einer vergleichbaren Rate an schweren Blutungskomplikationen.

Die neuen hochspezifischen Gerinnungsinhibitoren scheinen also neben einer einfacheren Applikation und der fehlenden Notwendigkeit eines Monitorings und der Dosisanpassung auch auf der Seite der Effektivität und/oder der Sicherheit wesentliche Vorteile gegenüber einer INR-adaptierten Therapie mit Vitamin K-Antagonisten zu haben.

The new guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) for atrial fibrillation emphasizes the efficiency of anticoagulation for the prevention of strokes and systemic thrombosis. Because of the CHA₂DS₂-Score the number of patients in which anticoagulation for a longer period is required will be rising substantially. Besides the still mostly used vitamin K antagonists new orally given anticoagulants will soon be available, dabigatran probably will be the first one of the new agents with an indication for stroke prevention. In the RE-LY-Study dabigatran showed non-inferiority in a dosis of 2 x 150 mg/die when compared with Warfarin and the number of ischemic strokes was significantly lower. Intracranial hemorrhage was significantly lower with both doses of dabigatran.

The factor Xa-antagonists rivaroxabaran and apixaban have also been investigated in the prevention of stroke in atrial fibrillation. In the ROCKET-AF-Study rivaroxaban showed non-inferiority when compared with warfarin with significant less intracranial hemorrhage. Apixaban has until recently only been studied against the treatment with ASS and was superior in the Averroes-study in the prevention of strokes with a comparable rate of severe bleeding complications. In the recently published ARISTOTLE study apixaban showed superiority when compared with warfarin.

The new and highly specific anticoagulants seem to be easier to apply, they have not to be monitored or dose adjusted in special patient populations and they seem to be more effective and more secure compared with an INR-adapted therapy with vitamin K antagonists.

Key words

Vitamin K antagonists - factor Xa antagonists - hemmorrhage - stroke prevention - thrombosis

• Literatur

• 1 Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort. Stroke 2010; 41: 2731-2738
• 2 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010; 12: 1360-1420
• 3 Stangier J et al. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatran etexilate. Clin Pharmacokinet 2008; 47: 285-295
• 4 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151
• 5 Escolar G, Villalta J, Casals F, Bozzo J et al. Rivaroxaban. Drug Future 2006; 31: 484-493
• 6 Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC et al. AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 364: 806-817
• 7 Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med [epub ahead of print]. www.dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1107039 28.08.2011;