Die idiopathische Mondbeinnekrose (M. Kienböck) – Erste Ergebnisse nach operativer Therapie mit einem freien mikrovaskulären Femurtransplantat

Zusammenfassung

Einleitung und Hintergrund: Die aseptische Knochennekrose des Os lunatum wird nach ihrem Erstbeschreiber auch als Morbus Kienböck bezeichnet. Die Erkrankung verläuft stadienhaft, international hat sich die Einteilung nach Lichtman und Ross durchgesetzt. Die Therapie ist abhängig vom vorliegenden Stadium, grundsätzlich sind druckentlastende OP-Verfahren möglich, zum anderen Revaskularisierungsoperationen. Ist ein Spätstadium erreicht, stehen schließlich nur noch „Salvage procedures“ zur Verfügung, d. h. in erster Linie verschiedenste Teil- oder Totalarthrodesen des Handgelenks. Diese Arbeit berichtet über unsere Erfahrungen mit einem freien mikrovaskulären Femurtransplantat zur Therapie der aseptischen Mondbeinnekrose. Patienten und Methoden: 19 Patienten wurden zwischen 1/2005 und 12/2010 operativ mit einem freien mikrovaskulären Femurtransplantat behandelt, 16 Patienten konnten wir retrospektiv klinisch und radiologisch nach 26,5 Monaten (16–42) nachuntersuchen. Der Altersmedian lag bei 42,5 Jahren (24–66). Die Stadieneinteilung erfolgte nach Lichtman und Ross. Klinisch nachuntersucht wurde mit dem etablierten Mayo-Wrist-Score (MWS) und dem Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score (DASH). Ergebnisse: Zum Operationszeitpunkt bestand bei allen Patienten mindestens ein Stadium II nach Lichtman (14 Patienten), 2 Patienten zeigten ein Stadium III B. Die mediane OP-Zeit betrug 254 min (233–362). Perioperative Komplikationen traten nicht auf, sämtliche Wunden heilten per primam ab. Eine Patientin (6 %) zeigte keine trabekuläre Überbrückung zwischen Transplantat und Mondbein. Der MWS lag im Median bei 82,5 Punkten (65–100), der DASH-Score bei 29,5 Punkten (24,2–102,2). Beide Scores dokumentieren ein gutes/sehr gutes klinisches Endergebnis. Schlussfolgerung: Offensichtlich lassen sich mit einem freien mikrovaskulären kortikospongiösen Femurtransplantat, bei komplikationsarmer Anwendung, gute klinische Ergebnisse bei fortgeschrittener Lunatumnekrose erzielen. Langzeitergebnisse und größere Patientenkollektive müssen jedoch den Erfolg dieser Methode noch nachhaltig beweisen und sind unbedingt einzufordern.

Abstract

Background: Idiopathic aseptic osseous necrosis of the semilunar bone is also called Kienböck's disease after Robert Kienböck who firstly described this disease. The clinical picture is characterised by a stage-like course. Internationally the classification according to Lichtman and Ross has achieved the most acceptance. The actual therapy is dependent on the present disease stage. Basically, various pressure-relieving operative procedures are possible, on the other hand operative interventions via revascularisation represent a therapeutic option. In the case of advanced disease only, “salvage procedures” like partial or total arthrodesis of the wrist are available. However, such operations are associated with marked restrictions in the range of motion and unsatisfactory clinical results. The present study reports on our clinical experiences after operative therapy for aseptic lunar bone necrosis via free microvascularised bone grafting from the distal femur. Patients and Methods: Between 01/2005 and 12/2010 nineteen patients with idiopathic semilunar bone necrosis underwent operative care via a free microvascularised bone graft from the distal femur at our institution. 16 patients could be re-evaluated retrospectively on follow-up examination at 26.5 months (range 16–42) on average after primary care. Mean age was 43.8 years (range 24–66). Clinical assessment was performed according to the Mayo wrist score (MWS) and the disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) score. Radiological assessment was performed according to the classification of Lichtman and Ross. Results: On operative treatment 14 patients were graded II at least according to the Lichtman classification. An additional 2 patients showed a stage III B disease. The median operative time amounted to 254 min (range 233–362). The postoperative course did not reveal any complications, in particular concerning wound healing. Only one patient (6 %) showed no trabecular integration between the inserted graft and the lunar bone. Clinical evaluation according to the MWS with a median of 82.5 points (65–100), and the DASH score with a median of 29.5 points (24.2–102.2) documented good to excellent clinical results. Conclusion: Operative treatment for idiopathic semilunar bone necrosis via a free microvascularised bone graft from distal femur achieves good clinical results without an increase of postoperative complications even with advanced stages of the disease. However, long-term results and larger patient samples are required to prove the final success of this operative technique.

Schlüsselwörter

idiopathische Mondbeinnekrose - Morbus Kienböck - Lunatummalazie - freies mikrovaskuläres Femurtransplantat - Revaskularisation - Knochentransplantat

Key words

aseptic bone necrosis - Kienböck's disease - semilunar bone necrosis - free microvascular bone graft - revascularisation - bone graft

Literatur

• 1 Kienböck R. Über traumatische Malazie des Mondbeins und ihre Folgezustände: Entartungsformen und Kompressionsfrakturen.  Fortschr Geb Röntgenstr. 1910;  16 77-103
• 2 Langer M F. Robert Kienböck und seine Arbeit über die Lunatumnekrose – eine historische Würdigung.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 2010;  42 153-156
• 3 Horch R E, Unglaub F, Dragu A et al. Morbus Kienböck. Diagnostik und Therapie der Os-lunatum-Nekrose.  Chirurg. 2008;  79 452-460
• 4 Lesley N, Lichtman D. Klassifikation und Behandlung des Morbus Kienböck: Eine Übersicht über die vergangenen 100 Jahre und ein Blick in die Zukunft.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 2010;  42 171-176
• 5 Dias J, Lunn P. Ten questions on Kienböck's disease of the lunate.  J Hand Surg Eur. 2010;  35 538-543
• 6 Decoulx P, Marchand M, Minet P et al. Kienbock's disease in miners; clinical and pathogenic study with analysis of 1330 x-rays of the wrist.  Lille Chir. 1957;  12 65-81
• 7 Martini A K, Schiltenwolf M. A new classification of semilunar bone necrosis.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1998;  30 151-157
• 8 Saunders B M, Lichtman D. A classification-based treatment algorithm for Kienböck disease: current and future considerations.  Tech Hand Up Extrem Surg. 2011;  15 38-40
• 9 Watanabe T, Takahara M, Tsuchida H et al. Long-term follow-up of radial shortening osteotomie for Kienböck disease.  J Bone Joint Surg [Am]. 2008;  90 1705-1711
• 10 Innes L, Strauch R J. Systematic review of the treatment of Kienböck's disease in its early and late stages.  J Hand Surg [Am]. 2010;  35 713-717
• 11 Winkler F J, Borisch N, Rath B et al. Mid-term results after scaphoid excision and four-corner wrist arthrodesis using K-wires for advanced carpal collapse.  Z Orthop Unfall. 2010;  148 332-337
• 12 Bürger H, Gaggl A J, Kukutschki W et al. Free microvascular transfer of segmental corticocancellous femur for treatment of avascular scaphoid necrosis.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 2009;  41 44-51
• 13 Bürger H, Gaggl A J, Kukutschki W et al. Free microvascular transfer of segmental corticocancellous femur for the treatment of scaphoid nonunion.  Oper Orthop Traumatol. 2009;  21 396-404
• 14 Jones jr D B, Bürger H, Bishop A T et al. Treatment of scaphoid waist nonunions with an avascular proximal pole and carpal collapse. Surgical technique.  J Bone Joint Surg [Am]. 2009;  91 169-183
• 15 Lamey D M, Fernandez D L. Results of the modified Sauve-Kapandji procedure in the treatment chronic posttraumatic derangement of the distal radioulnar joint.  J Bone Joint Surg [Am]. 1998;  80 1758-1769
• 16 Germann G, Wind G, Harth A. Der DASH-Fragebogen – Ein neues Instrument zur Beurteilung von Behandlungsergebnissen an der oberen Extremität.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999;  31 149-152
• 17 Beck E. Os-pisiforme-Transfer bei Lunatummalazie.  Handchirurgie. 1971;  3 64-67
• 18 Beck E. Os pisiforme Transfer.  Orthopäde. 1986;  15 131-134
• 19 Wüstner-Hofmann M C, Hofmann A K. Vascular pedicled transposition of the pisiform bone for treatment of lunate malacia.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1997;  29 171-177
• 20 Lu L J, Gong X, Wang K L. Vascularized capitate transposition for advanced Kienböck disease: application of 40 cases and their anatomy.  Ann Plast Surg. 2006;  57 637-641
• 21 Ozalp T, Yercan H S, Okcu G. The treatment of Kienböck disease with vascularized bone graft from distal radius.  Arch Orthop Trauma Surg. 2009;  129 171-175
• 22 Hermans S, Degreef I, De Smet L. Vascularized bone graft for Kienböck disease: preliminary results.  Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 2007;  41 77-81
• 23 Gabl M, Lutz M, Reinhart C et al. Stage 3 Kienböck's: reconstruction of the fractured lunate using a free vascularized iliac bone graft and external fixation.  J Hand Surg [Br]. 2002;  27 369-373
• 24 Arora R, Lutz M, Zimmermann R et al. Free vascularised iliac bone graft for Kienböck's disease stage III.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 2010;  42 198-203
• 25 Yücetürk A, Tuncay C, Işiklar U et al. Vascularised bone graft applications in upper extremity problems.  Microsurgery. 1998;  18 160-162
• 26 Doi K, Hattori Y. Vascularized bone graft from the supracondylar region of the femur.  Microsurgery. 2009;  29 379-384
• 27 Jones jr D B, Shin A Y. Medial femoral condyle vascularized bone grafts for scaphoid nonunions.  Chir Main. 2010;  29 93-103
• 28 Kakar S, Bishop A T, Shin A Y. Role of vascularized bone grafts in the treatment of scaphoid nonunions associated with proximal pole avascular necrosis and carpal collapse.  J Hand Surg [Am]. 2011;  36 722-725
• 29 Kakar S, Giuffre J L, Shin A Y. Revascularization procedures for Kienböck disease.  Tech Hand Up Extrem Surg. 2011;  15 55-65
• 30 Jones jr D B, Bürger H, Bishop A T et al. Treatment of scaphoid waist nonunions with an avascular proximal pole and carpal collapse. A comparison of two vascularized bone grafts.  J Bone Joint Surg [Am]. 2008;  90 2616-2625
• 31 Yamamoto H, Jones jr D B, Moran S L et al. The arterial anatomy of the medial femoral condyle and its clinical implications.  J Hand Surg Eur. 2010;  35 569-574