Efficacité du système "over-the-scope clip" (OTSC®) dans le traitement des fistules gastriques après chirurgie bariatrique de type "Sleeve Gastectomy"

Orateur: G Rahmi

Introduction

Le traitement de la fistule gastrique après "Sleeve Gastrectomy" est difficile avec des récidives fréquentes. Le nouveau système de clips "over-the-scope" (OTSC®, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Allemagne) a une force occlusive importante (envergure de 9mm ou 11mm).

Patients et Méthodes

Parmi 11 patients ayant nécessités la pose d'un clip OTSC® dans notre centre entre 2009 et 2011, 6 (âge médian: 38 ans [25–44], 4 hommes) avaient une fistule gastrique (dont 2 gastro-pleurales et 1 fistule complexe) après "Sleeve Gastrectomy" drainée radiologiquement. La fistule était située en endoscopie dans la région sous-cardiale à gauche dans tous les cas. Le clip était largué grâce à un système de capuchon placé à l'extrémité distal de l'endoscope comme pour un ligateur élastique de VO. Les berges étaient aspirées dans le capuchon et/ou tractées au moyen de pinces spéciales (l'une avec 2 mords, l'autre avec la forme d'un harpon).

Résultats

Pour les 5 premiers patients, une pose de prothèse dans l'estomac s'était révélé être un échec (pour le 6ème patient l'indication première de pose de clip OTSC® avait été décidée). Il s'agissait de prothèses métalliques coliques couvertes posées à cheval sur le cardia et la pose de clips pour limiter la migration avait été décidée dans 2 cas. Dans tous les cas ce premier traitement (réalisé dans un autre centre endoscopique pour 2 cas) avait été un échec. Les échecs étaient: 1 migration prothétique, 4 persistances de la fistule en raison d'un reflux entre la prothèse et la muqueuse gastrique, 1 impaction de la prothèse dans l'antre responsable d'un vaste ulcère circonférentiel puis d'une sténose à distance traitée par dilatation endoscopique. L'âge médian des fistules était de 8 mois [1–24] avec une taille médiane de 5,5mm [3–10]. Le clip le plus souvent utilisé était celui de 11mm d'envergure avec pour un cas l'association d'un clip de 9mm et de 11mm. Dans 3 cas, une pince à double mords a été nécessaire et une pince en forme de harpon a permis la pose d'un clip dans un cas de fistule fibreuse de petite taille. Dans tous les cas un aspect épithélialisé était noté. Aucune complication immédiate n'est survenue. 4 patients sur les 6 ont eu une bonne évolution avec un suivi médian de 30 jours [10–315]. Dans les 2 cas avec échec du traitement la survenu de la récidive était précoce, à J8.

Conclusion

Le clip OVESCO permet une fermeture efficace et durable des fistules entéro-cutanées post-Sleeve gastrectomie et représente une alternative thérapeutique chez les patients avec une fistule notamment lorsqu'elle est ancienne. Ces observations doivent être confirmées dans le cadre d'une étude plus large et avec un recul plus important.

Structure: Endoscopie – imagerie