Commentaire de “Retour vers le futur: EPAGE II” (6 articles), pp. 200

C. Arditi, I. Peytremann-Bridevaux, B. Burnand, V. F. Eckardt, P. Bytzer, L. Agréus, R. W. Dubois, J.-P. Vader, F. Froehlich, V. Pittet, S. Schusselé Fillietaz, P. Juillerat, J.-J. Gonvers, and the EPAGE II Study Group. Screening for colorectal cancer

C. Arditi, J.-J. Gonvers, B. Burnand, G. Minoli, D. Oertli, F. Lacaine, R. W. Dubois, J.-P. Vader, S. Schusselé Filliettaz, I. Peytremann-Bridevaux, V. Pittet, P. Juillerat, F. Froehlich, and the EPAGE II Study Group. Surveillance after polypectomy and after resection of colorectal cancer

S. Schusselé Filliettaz, P. Juillerat, B. Burnand, C. Arditi, A. Windsor, C. Beglinger, R. W. Dubois, I. Peytremann-Bridevaux, V. Pittet, J.-J. Gonvers, F. Froehlich, J.-P. Vader, and the EPAGE II Study Group. Chronic diarrhea and known inflammatory bowel disease

I. Peytremann-Bridevaux, C. Arditi, F. Froehlich, J. O'Malley, P. Fairclough, O. Le Moine, R. W. Dubois, J.-J. Gonvers, S. Schusselé Filliettaz, J.-P. Vader, P. Juillerat, V. Pittet, B. Burnand, and the EPAGE II Study Group. Iron-deficiency anemia and hematochezia

S. Schusselé Filliettaz, J.-J. Gonvers, I. Peytremann-Bridevaux, C. Arditi, M. Delvaux, M. E. Numans, V. Lorenzo-Zúñiga, R. W. Dubois, P. Juillerat, B. Burnand, V. Pittet, J.-P. Vader, F. Froehlich, and the EPAGE II Study Group. Functional bowel disorders: pain, constipation and bloating

P. Juillerat, I. Peytremann-Bridevaux, J.-P. Vader, C. Arditi, S. Schusselé Fillietaz, R. W. Dubois, J.-J. Gonvers, F. Froehlich, B. Burnand, V. Pittet. Presentation of methodology, general results, and analysis of complications

Dans ce numéro d'Endoscopy, l'équipe de Lausanne et le groupe EPAGE ont revisité les indications de la coloscopie totale et leur pertinence. Cette évaluation avait déjà été réalisée et publiée en 1998 (EPAGE I) et elle a été renouvelée à partir des données de la littérature de 1997 à 2008.La méthode utilisée est la méthode RAND-UCLA, dérivée de la méthode de Delphe et qui procède en deux temps: le premier, identifie après une revue de la littérature, 11 scénarios dans lesquels la coloscopie optique peut être indiquée et un panel de 14 experts, selon une procédure de vote à deux tours classe l'indication de la coloscopie optique pour chaque scénario appliqué à 463 situations cliniques à l'aide d'un score variant de 1 (extrêmement inutile) à 9 (extrêmement pertinente). Ainsi, l'indication de la coloscopie est qualifiée par le panel d'experts comme appropriée pour un score entre 7 et 9, incertaine pour un score entre 4 et 6 et inappropriée pour un score entre 1 et 3.Les 11 scénarios et 463 situations ont été “scorées” par le panel d'experts. Globalement la coloscopie optique a été jugée comme d'indication pertinente, incertaine ou inappropriée dans respectivement 55%, 16% et 29% des 463 cas. Il faut souligner qu'elle était jugée comme pertinente par 83% des cas cliniques sur le thème des rectorragies (maladies inflammatoires intestinales exclues) mais que dans 30% des cas cliniques concernant le thème “évaluation de la maladie de Crohn”. Inversement son caractère inapproprié a été retenu dans 55% des situations cliniques concernant le thème “rectocolite ulcéro-hémorragique” en excluant les situations o\`u les patients avaient déjà bénéficié d'une coloscopie préalable et les situations de dépistage ou de surveillance de cancer sur maladie inflammatoire chronique de l'intestin, alors que la coloscopie optique était jugée inappropriée pour 4% des situations cliniques se référant au thème “rectorragie”.

Il est donc intéressant de noter qu'un panel d'experts avec une méthode formalisée balayant l'ensemble des thèmes susceptibles de relever de la coloscopie optique à travers 463 situations cliniques jugent appropriée et pertinente la coloscopie une fois sur deux et inappropriée dans presque ⅓ des cas. Cependant, le caractère approprié est unanime pour des situations cliniques franches “rectorragies” alors que dans le mondes des MICI, hors des sentiers battus hypercodifiés (surveillance et dépistage de dysplasie), l'hétérogénéité des situations cliniques montre qu'elle est jugé appropriée une fois sur 3 et inappropriée une fois sur 2!

Ce groupe de travail EPAGE II a ensuite précisé la pertinence de l'indication d'une coloscopie optique dans les situations cliniques précises et fréquentes permettant d'établir un algorithme décisionnel. Ces situations cliniques qui ont fait l'objet d'une publication particulière sont:

1. les troubles fonctionnels intestinaux (douleur, constipation et flatulence);

2. la diarrhée chronique au cours des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin connues;

3. l'anémie ferriprive et la rectorragie;

4. la surveillance après polypectomie et après résection d'un cancer colorectal;

5. le dépistage du cancer colorectal.

Dans chacune de ces situations, la même méthode a été utilisée mais pour simplifier la lisibilité de l'algorithme décisionnel, les situations ont été au final jugées de façon binaire: les coloscopies non indiquées, regroupant les indications inappropriées et/ou incertaines et les coloscopies formellement indiquées et recommandées qui regroupaient les indications jugées comme pertinentes c'est-à-dire avec un score de 7 à 9 par l'ensemble du panel d'experts sur une échelle de 1 à 9.

1. Concernant la situation des troubles fonctionnels intestinaux, la coloscopie optique a été jugée pertinente et recommandée devant la situation de troubles fonctionnels intestinaux chroniques ou de début récent chez le sujet âgé de plus de 50 ans, alors qu'elle est caractérisée comme inappropriée si ceux-ci surviennent avant 50 ans: les troubles fonctionnels intestinaux étaient définis comme des situations cliniques excluant les symptômes de type diarrhée.

à l'inverse des recommandations de l'HAS de 2004, la résistance ou la réponse au traitement symptomatique n'est pas un critère pris en considération chez le sujet de moins de 50 ans et par ailleurs l'existence de douleurs abdominales isolées chroniques bien qu'aucun critère précis temporel soit associé à la chronicité, est une situation pour laquelle le panel a jugé la coloscopie optique comme inappropriée.

2. Concernant la situation des diarrhées chroniques avec maladie inflammatoire chronique de l'intestin, trois situations ont été individualisées:

a) l'indication de la coloscopie devant une diarrhée a été reconnue comme pertinente, pour une diarrhée évoluant depuis plus de 4 semaines alors qu'aucune investigation ou coloscopie n'avait été réalisée avant le début de la diarrhée ou si une coloscopie avec biopsie avait déjà été réalisée mais que ces investigations endoscopiques et histologiques n'expliquaient pas ces symptômes persistants.

b) concernant les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, déjà diagnostiquées (18 poussée symptomatique et situation de dépistage d'un cancer colorectal ou d'une dysplasie associée exclues),

• chez le sujet chez lequel le traitement en cours n'entraînait pas d'amélioration ou était associé à une aggravation des symptômes, la coloscopie optique a été jugée comme appropriée pour évaluer l'extension de la rectocolite hémorragique, si la coloscopie totale n'avait pas été réalisée initialement ou si une rectosigmoïdoscopie avaient été réalisé montrant ou non des lésions modérées (coloscopie totale exclue si maladies sévères au niveau du rectosigmoïde).

• chez le sujet symptomatique, indemne de traitement, c'est-à-dire en fait vu en consultation pour la première fois, la coloscopie totale était jugée appropriée s'il n'y en avait pas eu de réalisée depuis plus de 3 ans ou si en cas de coloscopie datant de moins de trois ans, la rectosigmoïdoscopie souple était normale: par contre, elle a été jugée inappropriée si la rectosigmoïdoscopie souple avait mis en évidence des signes d'activité de la maladie ou si elle n'avait pas été réalisée depuis moins de trois mois (suggérant donc de débuter par une rectosigmoidoscopie souple).

c) concernant la pertinence de la coloscopie optique au cours de la maladie de Crohn, elle a été jugée comme pertinente:

• pour évaluer l'extension de la maladie de Crohn chez un sujet n'ayant pas eu préalablement de coloscopie optique ou

• chez un sujet symptomatique non amélioré par le traitement ou s'aggravant

alors qu'elle est jugée comme non pertinente chez un sujet symptomatique qui n'était pas encore médicalement traité.

3. Le panel a également défini un arbre décisionnel concernant le dépistage et la surveillance des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin pour détecter la présence de dysplasie ou de cancer du colon.

a) Au cours de la rectocolite hémorragique, la coloscopie totale optique était appropriée,

• jamais en cas de rectite isolée

• en cas de colite gauche, si les symptômes n'étaient pas contrôlés et si la dernière coloscopie optique datait de plus de deux ans (quelque soit le délai d'évolution)

• en cas de localisation pancolique de la maladie évoluant depuis plus de 8 ans pour laquelle la dernière coloscopie datait de plus de deux ans, la coloscopie optique était jugée comme appropriée si le symptômes n'étaient pas maîtrisés, alors que si la maladie était contrôlée symptomatiquement, elle n'était indiquée pour les rectocolites pancoliques avec une évolution datant de 8 à 15 ans et si la dernière coloscopie datait de plus de 2 ans, pour finalement être toujours indiquée tous les 2 ans si la pancolite avait un délai d'évolution supérieur à 15 ans au rythme

b) La surveillance de la maladie de Crohn avec atteinte colique se calque globalement sur celle de la rectocolite si il y a une atteinte colique évoluant depuis plus de 8 ans et a un rythme de tous les 2 ans

4. Concernant l'anémie ferriprive et les rectorragies,

a) anémie ferriprive:

• Sujet âgé de moins de 50 ans sans facteur de risque de cancer colorectal: la coloscopie optique pour explorer une anémie ferriprive a été jugée comme appropriée chez l'homme ou chez la femme après exclusion d'une cause gynécologique soit après exploration digestive haute o\`u rectosigmoïdoscopie n'ayant pas mis en évidence de causes potentielles de saignement et toujours respectivement en cas de symptômes digestif haut ou de symptômes abdominaux. Chez la femme sans exploration gynécologique préalable (!), l'indication d'une coloscopie optique totale n'est retenue qu'en absence de symptômes digestifs hauts, ou en cas de symptômes abdominaux avec rectosigmoidoscopie négatives, en l'absence de cause identifiée.

• sujet âgé de plus de 50 ans ou quel que soit son âge présentant des facteurs de risque de cancer colorectal, la coloscopie optique a toujours été jugée comme appropriée.

b) rectorragies:

• chez le sujet de moins de 50 ans en l'absence de facteur de risque de cancer colorectal, la coloscopie a été jugée appropriée et pertinente si le patient n'avait pas bénéficié d'une exploration rectosigmoïdoscopie souple et que les rectorragies n'étaient pas rouges vives ou si la rectosigmoïdoscopie souple n'avait pas identifié la cause du saignement.

• chez le sujet de moins de 50 ans avec facteurs de risque de cancer colorectal, la coloscopie totale était toujours indiquée ainsi que chez le sujet de plus de 50 ans sauf si une coloscopie optique totale avait été réalisée depuis moins de 5 ans, auquel cas était jugée comme pertinent plutôt la réalisation d'une rectosigmoïdoscopie souple.

5. Concernant la surveillance après polypectomie et résection des cancers colorectaux, il est impossible de résumer textuellement l'algorithme décisionnel qui globalement est similaire à celui proposé dans l'HAS 2004.La différence entre les adénomes à bas risque et les adénomes à risque élevé rejoint les définitions utilisées notamment en France, les adénomes à haut risque étant définis par l'existence d'un contingent villeux ou tubulo-villeux quel que soit le degré de dysplasie ou leur taille, un adénome de plus de 1cm, un adénome sessile large, la présence de dysplasie de haut grade ou la présence d'adénomes multiples quelle que soit leur taille ou leur degré de dysplasie lorsqu'ils sont au moins égal à 3.

a) pour les polypes, la surveillance est de

• tous les 5 ans en cas d'adénome de bas risque,

  – tous les 3 ans en cas d'adénome à risque élevé (définition classique),

• à un an en cas d'adénome sessile enlevé en multiples fragments, que cet adénome soit à bas risque ou à haut risque

• et également à 1 an (puis annuellement selon le résultat) pour tout adénome dont l'exérèse est caractérisée comme incomplète à l'analyse histologique.

Signalons que les experts ont jugé qu'une surveillance endoscopique au-delà de 6 ans pouvait être appropriée en cas de coloscopie normale ne mettant en évidence uniquement la présence de polypes hyperplasiques ce qui se diffère des recommandations de l'HAS de 2004.

b) Concernant la surveillance après traitement d'un cancer du colon, la coloscopie optique totale est jugée comme

• LP

• LP

– appropriée et recommandée en l'absence de coloscopie avant traitement curateur chirurgical du cancer (réalisation à un an),

– appropriée en cas de coloscopie post-opératoire normale, la suivante devant être réaliser à 5 ans en l'absence d'adénome sur la coloscopie pré-opératoire synchrone du cancer opéré ou à 3 ans s'il existait un adénome à bas risque synchrome du cancer colorectal opéré lors de la coloscopie pré-opératoire.

En cas d'élévation de l'ACE lors de la surveillance, la coloscopie optique est

• appropriée en l'absence d'argument morphologique (échographie ou scanner abdominal négatif sans réalisation de PET scanner)

• approprié si échographie ou scanner est positif.

• inappropriée, si échographie abdominale, scanner abdominal et PET scanner sont tous négatifs; c'est un élément nouveau.

6. L'originalité de la révision de la méthode en 2008 dans le consensus EPAGE II a été d'intégrer parmi les sujets l'analyse de la pertinence de la coloscopie pour le dépistage du cancer colorectal en Europe, sujet qui peut être ne nécessite pas de traduction étant donné notre particularité française.

Dans ce chapitre, ont été distingués les sujets

• sujets à risque moyen: sujets sans aucun antécédent de néoplasie ou d'adénome colique. La coloscopie optique de dépistage est inappropriée avant 50 ans et jugée comme pertinente entre 50 et 80 ans en étant répété en l'absence de lésion tous les 10 ans. Après 80 ans, la coloscopie optique de dépistage est jugée comme inappropriée.

• sujets à risque légèrement élevé regroupant les sujets qui ont un antécédent de cancer colorectal unique ou de polypes adénomateux au premier degré ou deux antécédents de cancer colorectal au second degré ou un antécédent personnel ou au premier degré de cancer ovarien ou de l'endomètre: les mêmes indications que pour les sujets à risque moyen sont retenues mais la coloscopie de dépistage éventuellement renouvelée tous les 10 ans doit débuter à partir de l'âge de 40 ans et naturellement est jugée inappropriée après 80 ans.

• sujets à risque modérément élevé regroupant les sujets avec deux antécédents au premier degré de cancer colorectal ou un antécédent de cancer colorectal unique chez un sujet relatif au premier degré survenu avant l'âge de 50 ans: avant 40 ans, la coloscopie est renouvelée tous les 10 ans en l'absence de lésion indexe, alors que chez le sujet de plus de 40 ans, elle est renouvelée en l'absence de lésion visualisée tous les 5 ans

• sujets à risque très élevé de cancer colorectal défini par un antécédent familial de polypose (PAF), de cancer familial sans polypose (HNPCC): les recommandations rejoignent les recommandations françaises

Il est plus important de signaler que la coloscopie optique de dépistage est naturellement appropriée en cas de dépistage positif par un test fécal mais surtout en cas de mise en évidence d'adénome à bas risque lors d'un dépistage par rectosigmoïdoscopie souple, auquel cas la coloscopie totale est appropriée si aucune n'a été jusqu'alors réalisée ou date de plus de 2 ans; alors que l'existence d'un adénome à haut risque rend appropriée et nécessaire la coloscopie totale quels que soient les antécédents de coloscopie totale du patient du patient. Soulignons également que pour cette situation de dépistage par rectosigmoïdoscopie courte, la simple constatation de polypes hyperplasiques rend inappropriée la réalisation d'une coloscopie totale optique complémentaire. Ce travail prend donc en compte les différentes situations européennes.

Au total, la deuxième version du consensus selon la méthode de Delphe réalisé par le groupe EPAGE II apporte par rapport à leur premier consensus de 1998 des éléments à souligner:

1. La pertinence de la coloscopie a été définie devant des troubles fonctionnels intestinaux en excluant de ceux-ci la présence de diarrhée. La réserve est que la notion de douleurs abdominales chroniques ne comporte pas une définition numérique pour affirmer la chronicité.

2. Concernant les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, il a été différencié les situations cliniques de prise en charge des poussées évolutives de la maladie, rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn et il a été intégré dans le suivi de ces patients la notion de traitement en cours ou non et surtout les résultats d'une éventuelle rectosigmoïdoscopie souple réalisée préalablement. Pour les situations cliniques de surveillance et de dépistage des lésions de type dysplasie ou cancer superficiel, si les critères classiques de colite gauche et d'atteinte pancolique et de durée d'évolution\s)8 ans, de 8 à 15 ans ou\s)15 ans sont intégrés, il y est associé la notion d'une coloscopie totale récente datant de moins de deux ans et surtout comme ultime critère le contrôle symptomatique de la maladie (c'est-à-dire l'inflammation chronique muqueuse persistante).

3. Concernant les rectorragies ici encore la prise en compte de critères classiques comme l'âge du patient\s)ou\s(50 ans, l'existence ou non de facteur de risque de cancers colorectaux et le caractère rouge vif des rectorragies sont des données classiques. Le groupe EPAGE II a associé la notion de réalisation en première ligne d'une rectosigmoïdoscopie souple ayant ou non identifié la cause des rectorragies et laisse la possibilité de réaliser la coloscopie totale en première intention ou la rectosigmoïdoscopie souple chez le sujet de moins de 50 ans qu'il existe ou non des facteurs de risque de cancer colorectal alors que chez le sujet de plus de 50 ans ce choix n'est possible que chez le sujet sans facteur de risque de cancer colorectal. La coloscopie optique totale de première intention est effectivement appropriée en cas de présence de tels facteurs de risque après 50 ans.

4. Concernant la surveillance après polypectomie, il existe peu de différence avec les recommandations en vigueur en France de l'HAS de 2004.L'élément le plus marquant est en cas de coloscopie de contrôle normal ou avec polype hyperplasique un recul du prochain contrôle non pas à 5 ans mais à 6 ans (pourquoi – et non 8 ou 10?), les contrôles par coloscopie étant respectivement à 5 et 3 ans en cas de présence d'adénome à bas risque ou d'adénome à haut risque. L'élément essentiel dans cette situation est le contrôle par coloscopie totale à un an après résection de cancer colorectal en l'absence de coloscopie datant de moins d'1 an; le contrôle ultérieur à 3 ou 5 ans étant gouverné par la présence d'un adénome à bas risque ou de l'absence d'adénome.

5. Enfin l'originalité qui rend bien compte des pratiques concerne la stratégie de dépistage chez le sujet à risque moyen, ce consensus ayant divisé en deux la catégorie à risque élevé de cancer colorectal avec un groupe modérément élevé et un groupe légèrement élevé selon le nombre et le degré d'apparenté ayant un cancer colorectal dans la famille du sujet index. Il confirme également qu'en présence de polype hyperplasique à la rectosigmoïdoscopie, une coloscopie totale de dépistage n'est pas recommandée ou appropriée avec un âge de début de dépistage à 40 ans et non pas à 50 ans en cas de risque modérément élevé de cancer colorectal, un début après 40 ans en cas d'un risque légèrement élevé de cancer colorectal et un début après 50 ans en cas de risque moyen de cancer colorectal. Ce qui légitimise dans une revue avec un tel impact factor bien des attitudes au décours de colloque singulier avec son patient.