Commentaire de travail de C. Aumeran et al., pp. 895

C. Aumeran, L. Poincloux, B. Souweine, F. Robin, H. Laurichesse, O. Baud, G. Bommelaer, O. Traoré. Eradication de Klebsiella Pneumoniae multirésistante après CPRE

La CPRE est l'examen à risque infectieux en endoscopie digestive. La grande majorité des cas groupés rapportés sont liés au développement d'un bio film à Pseudomonas aeruginosa dans les canaux de l'endoscope, l'origine de la bactérie étant hydrique (eau de rinçage finale, automates dont les réseaux sont contaminés…). Des micro organismes entériques sont plus rarement mis en cause. L'article original Clermontois fait état de 16 cas de contamination par une Klebsiella pneumoniae BLSE dont 8 bactériemies et 4 infections des voies biliaires. Tous ces cas sont survenus sur une période de 9 mois et l'enquête épidémiologique a retrouvé une cause commune qui est l'utilisation d'un même duodénoscope (Type TJF 145 Olympus) qui s'est révélé être colonisé par cette même Klebsiella. Si l'enquête micro biologique, en particulier le typage moléculaire, n'amène aucun commentaire on peut s'étonner du délai entre le début de l'épisode et la mise en évidence de la cause. Une explication avancée par les auteurs et la qualité insuffisante des prélèvements micro biologiques des endoscopes réalisés en routine est dans la première phase de l'épidémie. L'absence de prélèvement du canal érecteur et surtout l'utilisation d'un liquide de prélèvement non adapté (sérum salé) expliquent la négativité des échantillons. L'utilisation d'une méthodologie rigoureuse lors du prélèvement et d'un liquide de recueil ayant un bon pouvoir récupérateur et contenant un antagonisme des résidus éventuels de désinfectant sont fondamentaux et conditionnent la sensibilité de ce type de contrôle. La gravité de l'épisode décrit, qui est survenu de manière concomitante avec un autre épisode dans un CHU de l'Ile de France, a entraîné une investigation à la fois par les établissements et par l'AFSSAPS. Deux causes pouvant expliquer la contamination de ces endoscopes ont été analysées: Un défaut de conception de ce modèle d'endoscope qui se caractérise par un capuchon distal non amovible pouvant entraîner des difficultés au nettoyage en particulier de l'érecteur. Il n'a pas été possible à ce jour de montrer un risque supérieur au modèle avec capuchon amovible, mais l'enquête est toujours en cours. Des carences ou manquements dans la procédure de désinfection, cette hypothèse est privilégiée par des auteurs à l'issue de l'audit des pratiques qu'ils ont réalisé. Le traitement manuel (pré traitement ) avant mise en machine et un séchage insuffisant avant stockage ont été retenus. Néanmoins on peut rétorquer aux auteurs que l'utilisation d'un automate de désinfection doit s'il est correctement utilisé et entretenu permettre d'obtenir une désinfection de haut niveau. Klebsiella pneumoniae est très sensible au désinfectant à base d'APA. Par contre lorsqu'un bio film s'est installé dans un endoscope ce micro organisme protégé par son enveloppe de glycocallix devient très résistant. L'installation d'un bio film est la conséquence d'une prise en charge tardive après un examen qui peut refléter les difficultés d'organisations en particulier lorsque les CPRE sont réalisés en dehors du service d'endoscopie. L'utilisation de 2 types d'automates ayant des caractéristiques d'utilisation très différentes peut être une cause d'erreur lors du branchement des endoscopes. Enfin l'irrigation du canal érecteur des latéroscopes pose un problème qu'il n'est pas certain que tous les laveurs désinfecteurs puissent résoudre.