Commentaire de travail de L. Alvarez Herrero et al., pp. 1030

L. Alvarez Herrero, R. E. Pouw, F. G. I. van Vilsteren, F. J. W. ten Kate, M. Visser, M. I. van Berge Henegouwen, B. L. A. M. Weusten, J. J. G. H. M. Bergman. Risque ganglionnaire après exérèse endoscopique d’un adénocarcinome superficiel de l’œsophage. Quel impact sur la prise en charge endoscopique?

Avec l’essor actuel des traitements endoscopiques des cancers digestifs, la question se pose de plus en plus fréquemment de la place de la chirurgie des formes superficielles et, en cas de traitement endoscopique seul, des traitements adjuvants. L’argument principal en faveur du traitement chirurgical est de pouvoir disposer d’une analyse histologique des adénopathies prélevées avec la pièce, afin de fixer le risque de récidive ultérieure et les modalités des traitements adjuvants. Traditionnellement, les séries chirurgicales les plus récentes ont montré que le risque ganglionnaire augmentait de manière significative à partir d’une extension tumorale dans la sous-muqueuse (sm1), ce qui constitue une limitation naturelle au traitement endoscopique exclusif. La question se pose aussi pour les tumeurs m3, mais de manière moins aiguë en raison d’un risque d’extension ganglionnaire plus modéré.

L’équipe du centre académique d’Amsterdam a réalisé une étude rétrospective du devenir de tous les patients ayant bénéficié d’une mucosectomie pour adénocarcinome superficiel de l’œsophage ou du cardia, de 2000 à 2008. 82 patients ont été recensés durant cette période. 57 avaient une tumeur m3, 12 une sm1 et 13 une sm2. Parmi 7 patients opérés secondairement, aucune adénopathie n’a été observée lors de l’analyse histologique de la pièce opératoire. Aucun patient n’a présenté de récidive locale ou métastatique après un suivi médian de 33 mois. Parmi les 75 patients non opérés, certains ont bénéficié de traitements complémentaires: thérapie photodynamique, electrocoagulation à plasma Argon, radiofréquence. Aucun patient n’a reçu de radiothérapie ou chimiothérapie adjuvante. Après un suivi médian de 26 mois, aucune récidive extra-oesophagienne n’a été observée. En revanche, 7 patients ont présenté une récidive locale dans la muqueuse gastrique résiduelle, qui a pu être de nouveau traitée endoscopiquement dans 5 cas. Les deux autres patients ont présenté une évolution défavorable. La tumeur initiale était soit un adénocarcinome peu différentié, soit une tumeur sm2.

Cette étude apporte des arguments en faveur d’un traitement endoscopique exclusif après résection par mucosectomie d’un adénocarcinome superficiel de l’œsophage ou du cardia. Les courbes de survie du cancer de l’œsophage montrent habituellement un plateau à partir de la 3ème année; on peut donc regretter que le suivi minimum n’ait pas atteint cette limite dans le groupe traité par méthode endoscopique. On regrette aussi l’absence d’information sur les patients ayant bénéficié d’un traitement adjuvant (ardio- ou chimiothérapie) qui ont été exclus de l’analyse. Néanmoins, en présence d’une tumeur sm1 dont l’histologie est favorable (bien ou moyennement différentié, et absence d’extension veineuse ou lymphatique), il est possible que l’on puisse se dispenser d’un traitement complémentaire. Cette affirmation devra être étayée par des études prospectives, voire par une étude randomisée comparée à la chirurgie.