Commentaire de travail de M. Ryou et al., pp. 143

M. Ryou, C. C. Thompson. Rétraction magnétique au cours des procédures NOTES: le problème de la traction et de la contre traction

Au cours des procédures NOTES la manipulation des tissus et la rétraction des organes est techniquement limitée par la flexibilité des endoscopes. Par exemple écarter le lobe gauche du foie au cours d'une cholécystectomie est difficile. Cette équipe de Boston décrit l'utilisation d'une rétraction par un système magnétique. Les aimants au neodymium ont déjà été utilisés en application clinique par exemple pour l'extraction de corps étrangers ou en orthodontie.

1- Construction du système de rétraction magnétique: le système externe sont 4 aimants attachés à un bras articulé fixé à la „table d'opération. Le système interne et composé d'anneaux d'aimants de neodymium qui sont suturés à un clip Résolution.

Le système a été testé en utilisant des parois d'épaisseur variable qui montre une augmentation exponentielle de la force d'attraction avec la diminution de l'épaisseur pariétale.

2- Application du système de rétraction magnétique :

a) une cholécystectomie trans-colique a été réalisée chez cinq cochons, les deux premiers sur des animaux morts, les trois procédures ultérieures sur des animaux vivants et sacrifiés en fin de procédure. Celle-ci a été réalisée avec un gastro-duodénoscope à double canal. Une fois arrivé dans la cavité péritonéale, trois à cinq clips pré-chargés avec les anneaux magnétiques ont été répartis sur le bord inférieur du lobe hépatique gauche. La cholécystectomie a été pratiquée selon la procédure NOTES, le lobe gauche étant soulevé par l'attraction magnétique. En positionnant le bras externe au niveau du cadran supérieur droit de l'abdomen, il a été possible d'obtenir la suspension du lobe hépatique préalablement clipé, pendant toute la procédure, facilitant la réalisation de la cholécystectomie, chez les cinq animaux. Le temps moyen de la procédure a été de 49 minutes. En fin de procédure les clips ont été retirés par traction par une pince. Cette extraction a été rapide et a pu entraîner de petits saignements contrôlés. Un contrôle autopsique du site opératoire a été immédiatement réalisé.

Implantation trans-colique d'un filet pariétal. La technique d'implantation d'un filet pariétal dans le cadre du traitement d'une hernie a déjà été décrite par cette équipe. Un introducteur prototype a été utilisé permettant de déployer le filet dans la cavité péritonéale. Des clips en acier fixés aux quatre extrémités du filet ont permis avec l'aide du système d'attraction magnétique de positionner plus facilement le filet afin de le fixer correctement à la paroi antérieure de l'abdomen. Trois cochons ont été utilisés et sacrifiés deux semaines plus tard, afin de vérifier le site d'implantation. Les auteurs soulignent que l'implantation du filet pariétal a été facilitée par l'attraction magnétique. La fixation du filet par un système de suture T-tags a été jugée satisfaisante. Le contrôle du site opératoire ne montrait aucune infection.

En conclusion, le système d'attraction magnétique pourrait permettre de résoudre le problème de traction et de contre traction des organes et des tissus au fur et à mesure que les procédures NOTES deviennent plus complexes. Lors de l'utilisation de ce système avec des parois plus épaisses ou sur des cibles situées de façon plus centrales dans la cavité péritonéale, la puissance d'attraction magnétique devra être augmentée. Un système proche de l'IRM pourrait être imaginé, mais à un coût probablement prohibitif. Quelques limitations doivent être soulignées, comme le saignement lors de l'extraction des clips, l'attraction parfois gênante des outils utilisés lors de la procédure NOTES par les aimants, la contre-indication comme pour l'IRM pour les patients ayant des pacemakers ou des corps étrangers métalliques.