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DOI: 10.1055/s-0032-1306798
Commentaire de travail de M. Chemaly et al., pp. 2
Publication History
Publication Date:
09 March 2012 (online)
Le traitement endoscopique par mucosectomie (EMR) présuppose que les lésions aient un faible risque de dissémination ganglionnaire. Celui-ci est faible pour les lésions confinées à la muqueuse (T1 m) le risque étant de 0 à 3%, alors que pour les lésions envahissant la sous muqueuse (T1 sm) le risque atteint 15 à 50%.
Les mini sondes haute fréquence peuvent permettre de discriminer le niveau d'envahissement T1.
Le travail de cette équipe lyonnaise a consisté à revoir de façon rétrospective le staging des cancers superficiels de l'oesophage par mini sonde en le corrélant aux résultats histologiques, mais également à la fréquence de la mini sonde (entre 20 et 30 MHz), le mode de transmission, la nature du carcinome, et le siège du cancer.
Entre janvier 1997 et avril 2006 tous les patients consécutifs adressés pour évaluation pré-thérapeutique soit pour un cancer épidermoîde soit pour un adénocarcinome sur Barrett et classé T1 ont été inclus. Pour chaque patient était noté la nature du cancer, la fréquence de la mini sonde, le mode de transmission (ballon vs remplissage d'eau), le résultat de l'examen par mini sonde, le traitement consécutif (EMR vs chirurgie), le résultat histologique.
91 patients été inclus présentant 106 lésions. 48 patients avaient un cancer épidermoîde et 43 un adénocarcinome sur Barrett. L'examen par mini sonde classait 70 lésions (66%) uT1 m, 32 lésions (30,2%) uT1 sm. Une lésion classée T2 a été exclue (celle-ci était en fait pT1 sm). Trois lésions situées dans la région du cardia n'ont pu être classées et ont été également exclues.
9 lésions ont été opérées, 97 ont été traitées par EMR (91,5%).
Au final pour différencier T1 m et T1 sm la précision diagnostique était de 73,5%, la sensibilité de 61,9%, la spécificité de 76,5%, la valeur prédictive positive de 40,6% et la valeur prédictive négative de 88,9%. 27 lésions ont été mal classées avec essentiellement un sur-staging. Le problème principal est la visualisation de la musculaire muqueuse.
Parmi les 32 lésions ayant un envahissement de la sous muqueuse, 25 ont présenté une contre-indication chirurgicale et ont bénéficié d'une EMR, le résultat final étant que 68% d'entre elles étaient pT1 m, confirmant le sur-staging.
Il n'y avait pas de différence statistique entre 20 et 30 MHz bien qu'il y ait une tendance à une meilleure performance avec 30 MHz. L'examen avec le ballon était moins performant qu'avec un remplissage d'eau. Il n'y avait pas de différence de performance concernant la nature du cancer. En revanche le siège de la lésion dans le tiers inférieur entraînait un haut risque d'erreur.
Cette série est la plus importante publiée dans les pays occidentaux. Les auteurs jugent la précision diagnostique décevante mais comparable aux séries déjà publiées. Le problème majeur est celui du sur-staging, qui pourrait pénaliser en particulier les patients à haut risque chirurgical. Ils proposent donc de commencer par une écho-endoscopie conventionnelle pour éliminer les invasions macroscopiques. En l'absence de contre-indication chirurgicale les conclusions de l'exploration par mini sondes devraient être suivies.
En cas de contre-indication chirurgicale, la réalisation d'une EMR, qui présente théoriquement le risque d'entraîner une dissémination néoplasique, pourrait être proposée malgré tout, compte tenu du risque de sur-staging.
L'utilisation de mini sonde avec remplissage d'eau permet de meilleurs résultats que le ballon, mais il existe un risque d'inhalation. L'utilisation de gelée pourrait être une solution plus sûre. Il faudrait réaliser des études de cohorte plus importantes pour confirmer l'intérêt potentiel de la fréquence de 30 MHz. Enfin les auteurs insistent sur la difficulté d'étudier les lésions situées au niveau du cardia du fait du péristaltisme et des plis de la muqueuse.