Commentaire de travail de D. Park et al., pp. 7

D. Park, Y. J. Chung, H. Y. Chung, W. Yu, H. I. Bae, S. W. Jeon, C. M. Cho, W. Y. Tak, Y. O. Kweon. Facteurs d'évolution métastatique ganglionnaire et faisabilité d'une résection endoscopique par mucosectomie pour le traitement des cancers peu différenciés de l'estomac

La mucosectomie endoscopique est un traitement alternatif à la chirurgie pour les cancers précoces de l'estomac. Seuls les cancers moyennement ou bien différenciés et dont le diamètre est inférieur à 30 mm, sans ulcération peuvent être traités ainsi, le risque de dissémination ganglionnaire étant faible (0,4%). Pour les cancers peu différenciés ou non différenciés le risque de dissémination ganglionnaire est plus élevé (4,2%). Cette équipe coréenne a cherché à définir un sous groupe de patients présentant des cancers peu ou pauvrement différenciés pour lesquelles la réalisation d'une mucosectomie endoscopique pourrait être réalisée. Ils ont donc tenté d'individualiser les facteurs de risque de dissémination ganglionnaire dans de tels types de cancer.

234 patients ayant un cancer précoce peu différencié confiné à la muqueuse ou à la sous muqueuse et ayant bénéficié d'une gastrectomie radicale ont été inclus entre janvier 1999 et septembre 2005. La classification sous muqueuse se faisait entre les trois couches de la sous muqueuse (sm1, sm2, sm3), les lésions étant également classées macroscopiquement selon la classification japonaise (type1 surélevé, type IIa plan surélevé, IIb plan, IIc plan déprimé, III déprimé)

Des métastases ganglionnaires étaient retrouvées dans 3,4% des lésions confinées à la muqueuse et dans 21,5% des cas lorsque l'infiltration intéressait la sous muqueuse.

26% des lésions étaient classées sm1, 34% sm2, 40% sm3. La profondeur d'invasion pourrait être mesurée à moins de 500 micromètres pour 93% du groupe SM1, entre 500 et 1000 micromètres pour 74% du groupe SM2, et > 1000 micromètres pour 91% du groupeSM3.

Les facteurs clinico pathologiques reliés à l'envahissement ganglionnaire étaient en analyse unie variée la taille de tumeur, le type endoscopique, la profondeur d'invasion et l'invasion de lymphatiques. En analyse multivariée, les facteurs qui ressortaient étaient la taille de la tumeur supérieure à 30 mm, la profondeur d'invasion > 500 micromètres, l'invasion de lymphatiques.

Si la taille de la tumeur était inférieure à 20 mm et que la profondeur d'invasion est inférieure à 500 micromètres l'envahissement ganglionnaire n'était retrouvé qu'une seule fois.

Les auteurs montrent donc que pour les cancers gastriques peu différenciés il existe des facteurs prédictifs d'envahissement ganglionnaire qui permettent de déterminer un sous groupe où le risque d'envahissement ganglionnaire est quasinul: taille de la tumeur inférieure à 15 mm, invasion en profondeur limitée à 500 micromètres dans la sousmuqueuse. La résection muqueuse endoscopique ou mieux la dissection sous-muqueuse endoscopiques peut alors être proposée seules. Lorsque l'analyse histologique des pièces montre que la taille de cette tumeur ou son infiltration en profondeur sont plus importantes, une chirurgie complémentaire devrait être discutée.