Commentaire de travail de A. Hoffman et al., pp. 563

A. Hoffman, R. Kiesslich, F. Bittinger, P. R. Galle, M. F. Neurath. Cholangioscopie avec coloration au bleu de méthylène chez des patients porteurs de sténoses biliaires

Le diagnostic de nature des sténoses biliaires restent souvent un problème. Et ce malgré l'aide du scanner, de l'écho endoscopie ou même de la cholangiographie rétrograde qui permet pourtant de faire des prélèvements: cytologie par brossage ou biopsies.

Les 55 patients inclus dans cette série présentaient une cholestase chronique primitive ou secondaire à une transplantation hépatique ou encore, une cholangite sclérosante primitive (CSP). Les diagnostics définitifs ont été basés sur l'histologie (14 fois) ou sur le suivi évolutif. Tous les patients étaient préalablement sphinctérotomisés puis examinés en cholangiographie rétrograde avec mise en place d'un fil guide. Par le canal opérateur du duodénoscope standard, un “baby-cholangioscope” (Pentax, 3,1 mm) était introduit sur ce fil guide jusqu'à la sténose qui était colorée au bleu de méthylène (BM) à 0,1% et examinée en un temps moyen de 18 min (de 10 à 45 min).

Chez les patients présentant une CSP, la cholangioscopie montrait des zones discrètement irrégulières, granuleuses ou érythémateuses; la coloration au BM a permis de visualiser des aires papillaires, ou même villeuses qui n'étaient pas vues sans la coloration. Le BM a aussi permis de démasquer des lésions de ce même type dans des zones non sténosées, apparemment normales à l'examen direct, un peu de manière analogue à ce que l'on observe dans les MICI, ce qui laisse à penser que l'inflammation canalaire est plus étendue que ne laissent prévoir les seules sténoses (la protéine C réactive était augmentée chez ces patients). Les 10 CSP avaient une muqueuse cholédocienne pale, homogène, ne fixant que très peu le BM, en particulier au niveau des sténoses, ce qui suggère que ces sténoses étaient essentiellement fibreuses, cicatricielles. Parmi les patients ayant eu une transplantation, certains avaient des parois cholédociennes inflammatoires de façon diffuse, ce qui a été souligné par le BM qui démontrait des zones foncées à ces endroits là. Les biopsies des sténoses ou du cholédoque, lui-même ont révélé un rejet dans 2 cas.

Enfin chez des patients ayant été opérés, et présentant des sténoses suspendues, la coloration au BM a montré dans des zones sténosées, soit un manque de fixation en rapport avec des cicatrices fibreuses, soit des zones fixant intensément le BM, et associées à des érosions ou des petits ulcères ou des proliférations pseudo-villeuses qui étaient de toute façon inflammatoires et bénignes à la biopsie ou au suivi clinique. Dans un cas, la sténose apparaissait maligne au cholangiogramme et à la cholangioscopie (présence de bourgeons charnus hémorragiques, ulcérés et irréguliers); les bourgeons étaient soulignés encore plus, par la coloration qui augmentait le contraste et l'hétérogénéité de la lésion. Celle-ci correspondait à la biopsie à un carcinome hépatocellulaire. Enfin dans les 3 derniers cas, la cholangioscopie a montré l'existence de calculs accrochés à la paroi et la coloration n'a pas amené de renseignements nouveaux.

De cette première série qui demande confirmation, on peut résumer qu'une fixation homogène se rencontre dans les calculs ou en l'absence de lésion; une fixation inhomogène se voit dans les processus inflammatoires ou tumoraux évolutifs tandis que l'absence de fixation évoque une cicatrice scléreuse inactive. Il manque évidemment dans cette série des cas de cholangiocarcinome, le diagnostic différentiel CSP-cholangiocarcinome étant le vériatble challenge.