Commentaire de travail de E. Sporn et al., pp. 589

E. Sporn, B. W. Miedema, S. L. Bachman, J. A. Astudillo, T. S. Loy, R. Calaluce, K. Thaler. Fermeture d'une colotomie par voie endoscopique: comparaison entre un fixateur en T et un applicateur multiclips

Les perforations iatrogènes du côlon lors d'une coloscopie sont des complications sérieuses. Leur taux varie de 0.2% lors des coloscopies diagnostiques jusqu'à 0.5 à 3% lors des coloscopies thérapeutiques. Le traitement classique reste la chirurgie; mais la fermeture endoscopique est de plus en plus souvent tentée, ceci avec des clips (sous couvert d'un avis chirurgical). Cette fermeture endoscopique est de plus en plus d'actualité puisque à côté des ces perforations iatrogènes, il faut maintenant faire référence aux perforations volontaires dans le cadre de NOTES.

2 études ont évalué la tolérance et l'efficacité de système de fermeturepar voie endoscopiquelors de perforation coliquetransmurale chez l'animal.

Le but de la première étude (allemande de Tuebingen), menée chez 10 porcs de 50 à 60 kg, a été d'évaluer la fermeture d'une perforation colique de 10 à 15 mm de diamètre située à 30 voire 40 cm de l'anus et réalisée par voie endoscopique (biopsies multiples sur même site).

Le système de fermeture consiste en un large clip (en fait une espèce de “mâchoire”) mis dans un cap rigide à l'extrémité d'un endoscope. Le tissu est aspiré dans le cap et le clip est alors largué. Le clip est en nitinol, biocompatible et a un diamètre de 11 mm. Une coloscopie de surveillance a été réalisée à 4 et 12 semaines.

Les résultats ont montré que sur les 10 porcs, 9 ont eu une fermeture complète avec un résultat satisfaisant. 1 animal est décédé en post-opératoire pour des raisons non liées à la procédure.

Ce système a montré son efficacité pour la partie basse du côlon mais semble difficilement applicable au caecum.

Le but de la deuxième étude (américaine, du Missouri), menée chez 12 porcs de 32 à 52 kg, a été de comparer 2 nouveaux systèmes de fermeture par voie endoscopique: le “TAS” (pour Tissu Apposition System) et l'applicateur rotatif muliticlips (IMCA: Inscope Multi-Clip Applier). La colotomie de 25 mm en moyenne a été réalisée par laparoscopie et la suture par voie endoscopique mais sous contrôle laparoscopique.

Le systeme TAS consiste d'abord à apposer deux fils de chaque côté de la plaie. Le fil est relié à une pièce métallique en T qui est introduite par une aiguille et reste bloquée sur la face séreuse. Une bague de plastique resserre essemble les 2 fils de chaque côté de la plaie et fait donc un point. La fermeture commence par les extrémités de la perforation. L'IMCA est un applicateur rotatif qui largue 4 simples clips l'un après l'autre.

Les résultats ont montré une occlusion complète de la perforation chez 6 porcs sur 6 dans le groupe TAS et chez 5 porcs sur 6 dans le groupe IMCA. Le temps de fermeture a été plus court dans le groupe TAS (48 min versus 76 min dans le groupe IMCA). Il n' y a pas eu d'infection ni de complication post-opératoire.

En conclusion, le système TAS semble plus efficace et surtout plus maniable. Reste à l'évaluer chez l'homme.